从胰腺癌生物学特性判定肿瘤的可切除性
发表时间：2010-03-03 浏览次数：552次
从胰腺癌生物学特性判定肿瘤的可切除性作者：郭克建 作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院外科 我国60%以上的胰腺癌患者就诊时己属Ⅲ、Ⅳ期，近80%的患者在1年内死亡。随着现代影像诊断技术的飞跃进步与广泛应用，术前对胰腺癌的生长、扩散状况可作出准确判断。某些医疗机构手术技术的成熟，使胰腺癌的手术切除率明显提高。介入、内镜、放疗、化疗等治疗手段的综合应用，也使某些患者得到了与外科手术相近的治疗效果。在胰腺癌治疗手段多元化的时代，需以影像检查提供的结果为指导，从肿瘤的生物学特性认识胰腺癌的合理可切除性。1 胰腺癌的某些生物学特性 1.1 胰腺癌的组织类型决定了肿瘤的自然病程 可接受手术切除的胰腺癌患者其肿瘤的扩散、浸润范围相似，但术后生存期却不尽相同。这说明肿瘤本身的特性决定着它的自然病程。大量研究证实，不同组织学类型的胰腺癌其临床表现、生物学特性及预后均有较大差别。如囊腺癌、胰管内乳头状腺癌、恶性内分泌肿瘤的预后明显好于导管癌，而分化不同的导管癌其预后也不一样。许多胰腺癌相关基因的表达也预示出肿瘤的病程。恶性程度高的肿瘤临床上表现为生长速度较快，影像检查显示其浸润、扩散范围较广；术中病理学检查也可为外科医生提供肿瘤类型及扩散范围的证据。因胰头癌手术需联合切除其他脏器，故在判定肿瘤的切除性时，要充分考虑到不同组织学类型肿瘤的生物学特性及手术创伤对患者的影响。对恶性程度较低的肿瘤采用积极的态度切除肿瘤；而对恶性程度高，自然病程短者，则应慎重决定手术切除。 1.2 “小”肿瘤，“大”转移 胰腺癌早期即向胰周组织蔓延。有资料表明，直径0.3～1.2 cm的微小胰癌，其淋巴结转移率达30%，胰后组织侵犯12%，周围大血管侵犯9%。据日本胰腺学会对251例小胰癌的统计资料，50%以上的病例已有淋巴结转移及胰周侵犯。胰腺癌常发生多组淋巴结转移，淋巴结转移的范围与程度也决定了患者的预后。据统计， 5年生存率淋巴结转移阴性者为43.1%，淋巴结转移阳性者中N1为15.9%， N2、N3均为0。胰腺被膜受侵者生存期明显缩短。进展期胰腺癌其淋巴结转移范围更广，有些特定部位的转移己预示着没有根治性切除的希望。 1.3 神经转移——影像诊断与手术清除的困惑 沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式。癌细胞首先侵及胰内神经，进而沿神经束扩散至胰外神经丛。胰外神经丛包括腹主动脉神经丛、腹腔神经丛、胰头神经丛(1、2部)、肝总动脉神经丛、肝十二指肠韧带神经丛、肠系膜上动脉神经丛、脾动脉神经丛。这些神经丛包绕在动脉周围，形成一纵横交错的腹膜后软组织结构。 研究显示，胰头癌与胰体尾部癌的胰外神经丛浸润率分别为65%与59%。其中胰头癌最常浸润脾动脉神经丛。此外，约15%～20%的患者有腹腔动脉丛和肠系膜上动脉丛受侵。手术切除标本检查发现51%的标本切缘有癌组织残留。Trade报道98例肿瘤未切净或有镜下肿瘤残留的病例，平均生存期只有10个月。癌组织累及的神经丛是腹膜后软组织癌残留的最主要原因。可见，胰外神经丛的切除程度与手术根治性密切相关，构成影响胰腺癌患者预后的重要因素之一。 解剖学上胰外神经丛厚度因人而异，组织硬韧，加之神经丛浸润连续扩散的特点，目前尚没有判定神经丛受累范围的恒定指标。我们体会，可根据影像检查有无胰外侵犯来间接判定胰外神经丛是否受累。在正常情况下，胰腺被一层含有动脉、静脉及神经的疏松组织包绕，影像检查可见到清晰的胰周间隙。组织学证实，有胰外侵犯的肿瘤，绝大多数伴有神经浸润，而影像检查显示胰周有广泛受侵、术中强行切除的肿瘤，多在胰床有硬韧的癌组织残留，而在术后短期复发。 1.4 肠系膜上血管受侵——影响胰头癌预后的重要指标 合并肠系膜上静脉门静脉切除的胰腺癌手术仍是一个有争议的问题。除合并血管切除可能发生的并发症外，其主要焦点在于努力切除受侵的肠系膜上静脉门静脉是否可提高胰腺癌患者的生存率。有些研究显示合并肠系膜上静脉门静脉切除与姑息治疗或非手术效果相似，而有些统计则显示合并血管切除可达到与无血管受侵者相似的疗效。由于整体上胰腺癌的组织学根治性切除率较低，胰周剥离面的肿瘤残留率达60%以上，即使是切缘阴性的肿瘤其周围也残存数毫米的非肿瘤组织。若胰周剥离面有肿瘤残留，合并肠系膜上静脉门静脉切除无助于延长患者的生存期。 在一定阶段，肠系膜上静脉门静脉受侵主要取决于肿瘤的原发部位，是一种解剖学相对独立的扩散因素。由于胰腺与肠系膜上静脉门静脉之间没有软组织存在，发生于钩突及肠系膜上静脉门静脉周围的肿瘤早期即侵及肠系膜上静脉门静脉。因此，肠系膜上静脉门静脉受侵并非肿瘤生物学进展的指标。当局限的肠系膜上静脉门静脉浸润构成为肿瘤切除的主要障碍时，合并肠系膜上静脉门静脉切除将获得根治性切除的疗效。 肠系膜上静脉门静脉受侵的程度和范围与预后密切相关。研究显示，当肠系膜上静脉门静脉仅侧方受侵或受侵长度<1.2 cm者，3年生存率59%；当受侵超出上述范围及侵至静脉腔内者，均在1.5年内死亡。 与肠系膜上静脉门静脉不同，紧邻其左侧的肠系膜上动脉被一层胰外神经丛包绕。肠系膜上动脉受侵后，将沿神经丛发生连续、广泛的腹膜后组织浸润。这些患者多在1年内死亡，切除后生存期与肿瘤自然病程大致相同。因此，应放弃手术切除，选择姑息疗法。 以往，了解血管是否受侵多选用血管造影。门静脉造影是一种间接影像，可观察到肠系膜上静脉门静脉外形及内腔的改变；而肠系膜上动脉因管壁较厚，受侵后不易发生明显的形态变化。此时，可通过肠系膜上静脉门静脉的形态改变间接推测肠系膜上动脉是否受累。多数观察证实，肠系膜上静脉门静脉两侧狭窄、变形者，是肠系膜上动脉受侵的间接影像；因肠系膜上静脉门静脉闭塞，形成明显侧支循环者，均无法根治。肠系膜上血管3D CT可清晰显示出肠系膜上静脉门静脉、肠系膜上动脉与肿瘤的关系，已成为判定血管是否受侵的首选检查方法。CT检查门静脉被肿瘤包绕且间隙消失，是静脉受侵的影像所见；而门静脉管腔明显变形、肿瘤向血管腔内局限凸起则提示肿瘤己侵至血管腔内。 1.5 腹主动脉旁淋巴结转移——胰腺癌晚期的标志 据日本胰腺学会1999年对11 317例胰腺癌的统计资料，胰头癌的腹主动脉旁(16组)淋巴结转移率为18.5%。有16组淋巴结转移者，37%的患者术后组织学证实胰周有癌组织残留，其中位生存期为5.1个月；而同期不能切除的胰腺癌，进行术中放疗者的中位生存期为7.4个月。研究报道有16组淋巴结转移的患者中，约30%可在骨髓内发现转移的癌细胞。欧美、日本的许多研究机构认为16组淋巴结转移是胰癌晚期、发生远隔转移的标志，对此类患者应放弃手术切除。2 胰腺癌可切除性的评估手段 2.1 超声检查 超声检查除可以发现胰腺癌的特征性改变外，尚可发现胰周淋巴结肿大，肠系膜上血管被肿瘤包绕、狭窄、闭塞。同时也可发现肝脏的转移灶、腹水等。超声对胰腺癌可切除性的预测准确率为43%～75%。 2.2 CT 多层螺旋CT对肿瘤胰周侵犯评价的准确率为72%～84%，对胰周动脉被侵及诊断的准确率为81%～84%，对淋巴结转移诊断的准确率为58%～79%，对肝转移检出的准确率为69%～79%。 2.3 MRI MRI对<2 cm的胰腺癌诊断率为88%，对胰周浸润诊断的准确率为65%～90%，对血管受累诊断的准确率为58%～86%，对胰腺癌可切除性的阳性预测值为60%～86.5%。 2.4 选择性血管造影 选择性血管造影由于能良好地显示胰腺临近血管的受累情况，曾被认为是判断胰腺癌能否切除的最佳方法。其显示胰周血管受累的准确率为65%～92%。但选择性血管造影是一种有创性检查，显示肝转移较差，不能显示肿瘤与血管、周围脏器的关系以及淋巴结的转移情况。 多层螺旋CT的2D及3D重建能加强显示胰周血管侵犯的能力，2D可多方位显示肿瘤与血管的关系，3D可直接显示受侵血管的管径变窄，管壁凹凸不平。其对胰腺癌的可切除性评估方面的总体准确性优于选择性血管造影，已逐渐取代了选择性血管造影在这方面的作用。 2.5 内镜超声 内镜超声不是判断肿瘤可否切除的必要检查，但有文献报告，内镜超声探测门静脉是否被侵犯以及预测T和N分期方面准确性很高，可达95%。评估门静脉系统时可替代选择性血管造影，预测肿瘤的可切除性准确率在80%以上。但对动脉是否受侵的可信性比选择性血管造影要差。 2.6 腹腔镜和腹腔镜超声 CT、MRI难以发现腹腔内微小转移灶。腹腔镜可在开腹前观察腹膜和肝脏表面的转移。结合腹腔镜超声，可探查到直径2 mm的病变，比术中触诊的敏感性还高。腹腔镜超声还能精确地了解肿瘤与周围血管、胆管和实质结构的关系，提高了肿瘤分期的准确性，避免了对不能根治性切除的肿瘤进行不必要的开腹探查。 综上所述，胰腺癌合理性切除的评估是基于影像检查提供的可反映肿瘤生物学行为的特征性所见，如肿瘤大小、胰周组织、器官浸润转移的范围等，结合患者全身状况，术者对疾病的认识、经验、技能等情况综合考虑。可将胰腺癌分为3种情况： (1)可获根治性切除的肿瘤。肿瘤主要局限在胰腺内，无血管受侵或肠系膜上静脉门静脉局限受侵，但无腔内浸润，无肝脏及其他远隔脏器转移。 (2)无法切除的肿瘤。肿瘤将肠系膜上静脉、门静脉及肠系膜上动脉包绕其中，肿瘤与血管的间隙消失，门静脉狭窄，侧支循环形成，肠系膜上动脉狭窄及分支狭窄。 (3)不应切除的肿瘤。此类肿瘤切除后与肿瘤的自然病程相同，故应放弃切除，选择姑息治疗。此类肿瘤应包括：①临床观察生长速度快，组织学分化程度低的肿瘤；②腹腔干肠系膜上动脉受侵；③腹主动脉旁可见多发淋巴结转移；④不能达肉眼根治切除的肿瘤。
