如何应对直肠癌根治术中的骶前大出血

作者：石景森 任予    作者单位：710061 西安交通大学医学院第一附属医院普外科       【关键词】  骶前静脉      骶前大出血是骶前静脉丛或骶椎椎体静脉破裂引起的非搏动性出血，是中低位直肠癌根治术中的严重并发症之一。骶前大出血不易处理，一旦出现很凶险。随着直肠癌手术患者的增多以及直肠切除术的普遍开展，外科医生应警惕骶前大出血的发生。      1  骶前大出血的发生情况和危险      回顾国内25篇文献共计报道骶前出血172例，最多16例，最少3例，实施直肠切除术6839例。其中骶前出血发生率最高为6.3%，最低0.59%，中位数3.45%，合计报道因骶前出血致死16例。如果从整体考虑，国内每年新增恶性肿瘤160万例(其中直肠癌约占5%)，则新增直肠癌8万例/年，每年接受直肠切除术可能发生骶前出血的患者在1700例左右，受潜在死亡威胁的患者为80～240例。      据文献报道，骶前出血时出血量差异很大，最少300 ml，最多8000 ml。赵殿昌［1］报告出血量在1500～4500 ml之间，平均为2700 ml；进一步分析可以看出，患者的出血量与术中血管损伤的程度、部位、具体处理方式及术者经验相关联。值得注意的是大多数患者的出血量已超过800 ml，对于标准身高和体质量的成年人来说，这已能影响其生理循环的稳定。      2  骶前出血的特点与原因      结合多位专家的临床经验与文献分析［1-5］，临床上骶前大出血常有以下的特点：(1)出血常突然发生，失血速度较快，即刻造成术中紧急状态；(2)出血时，血液从后盆腔深部大量涌出，非搏动性出血，酷似大面积或大血管出血的假象；(3)在出血处采用钳夹或缝扎处理时，往往无效，导致出血量增加；(4)在失血性休克甚至心跳停止情况下出血仍然继续。骶前出血多发生在低位直肠癌前切除术或改良Parks手术时，尤以Miles术中出现最多。原因为：(1)解剖因素：直肠位于较狭窄的骨盆内，直肠后间隙为直肠后壁与骶前筋膜之间的一个潜在间隙， 术野狭小，空间窄。(2)病变因素：骶前区直肠癌可因直接浸润造成直肠后壁和骶前筋膜的部分和广泛粘连；患者常有便秘或便频，致使腹内压增高，骶前区静脉血管充血水肿，甚至有盆腔静脉曲张；骶前区因炎症反应可出现广泛粘连或异常血管分布，还有因肿瘤复发再次手术的情况。(3)操作因素：多数专家认为手术操作不当是引起患者骶前大出血的主要因素，约占90%。主要是手术者游离直肠后壁时解剖层次不清晰，分离至骶前筋膜深面；操作方法欠妥，分离时手法粗暴，强行分离粘连，器械使用不当等；腹部与会阴组医师配合不当，使会阴组分离过深或盲目沿尾骨尖向上掀起骶前筋膜；手术中粗心大意、纱布猛擦、吸引器刮吸、留置引流管戳破等导致骶前区静脉血管的损伤。      3  骶前大出血的应对      首先应强调直肠癌术中的骶前大出血的发生，重在预防。预防应从术前准备工作开始，对病情详尽了解，特别是对手术切除困难者，应制订相应的处理措施。术前强调肛诊、乙状结肠镜等辅助检查，以掌握切除的可能性和难度。对于初做直肠切除术的外科医生，要熟悉直肠和盆腔骶前静脉丛的解剖，对骶前出血应有充分的了解和认识，并有处理大出血的知识和方法。骶前大出血的发生，从手术开始进入盆腔到会阴和盆底修复手术完毕时均可出现。因此，在这一过程中每一步操作均应尽可能避免损伤骶前静脉丛、骶椎椎体静脉。在游离直肠后壁时，真正出现危险的骶前大出血的部位常在骶3至骶5末端这一三角区域。防治骶前出血的技术关键点是：应将直肠全系膜切除术作为中低位直肠癌根治术的基本技术，在直视下锐性沿骶前解剖间隙游离直肠，保证在直肠固有筋膜和骶前筋膜之间进行［6-7］。在这两层筋膜之间存在着一个相对疏松的间隙，对于相对早期和未有骶前浸润粘连的患者，在此间隙很容易向下游离直肠后壁直至直肠骶骨筋膜。偏离次间隙，过分地贴近骶骨必将使骶前出血的几率大大增加。此外也应尽可能杜绝手术器械的损伤。在盆腔狭小、肿瘤较大且位置较深的患者，用手术器械均应十分准确、轻柔、细致。      对于骶前大出血的处理，要求外科医生有扎实的解剖基础、娴熟的手术技术和良好的心理素质。应当遵循术中急性大出血处理的步骤［5］：第一步应立即暂停手术操作，应用手指或“花生米”压迫出血点；第二步告知麻醉师严密监测患者生命体征，观察血压、心率、尿量等的变化，迅速补充血容量；第三步客观估计手术部位的出血量；第四部在充分暴露下，明确出血部位，判断出血类型，仔细辨认出血的来源；第五步查明出血部位周围易损伤的器官组织，加以必要保护；第六步依据术者经验和具体条件选择可行有效的止血方法：(1)压迫法：是大多数外科医生首选的方法，止血成功率超过半数。应用时将手术大纱布(垫)浸于50～60 ℃热水中，取出拧干、展平后压迫于出血部位，结合压力与热力的止血原理，可填压数块，10～20 min后取出纱布观察有无继续出血。本单位曾有1例患者骶前出血单用热纱布压迫40 min止血成功。操作中注意压迫的力量要足够大，时间要足够长，切忌压力不够大、时间不够长，即轻压止血失败；压迫时不要将肠管混入，以免肠管受压坏死。(2)纱布填塞法：将各种纱布、纱条、止血海绵填塞在出血部位。在骶前区出血部位垫2层20 cm×15 cm凡士林纱布，其上填压尾带干纱布，再在上面覆盖2层凡士林纱布，其远端从会阴部引出，缝合盆底腹膜。术后3～5 d拆除会阴部伤口缝线，取出尾带纱布，核对纱布数目后再取出上下4层凡士林纱布。纱布填塞法不足之处是：术后再出血、诱发残腔感染的发生以及会阴部切口愈合时间延长等。一些专家用带蒂的大网膜、肌肉组织及脂肪组织等，缝合固定于出血部位以止血。(3)骨蜡填压法：术者用骨蜡按压在骶前的静脉孔内，以控制来自骶前骨孔的骶椎椎体静脉出血，有时骨孔太小，骨蜡不易嵌入，可将骨孔边缘筋膜修剪后再填充。(4)图钉法［8］：应用普通图钉、不锈钢图钉或特制钛钉，将其钉在出血部位的骶骨上。实际应用中常需多枚图钉组合钉入，并在其上加明胶海绵或止血纱布，同时可将周围筋膜或纤维组织缝合固定在一起。(5)胶堵法［9］：术者将医用胶10 ml注射至数块部分重叠的明胶海绵上，助手迅速取出压迫止血的纱布，术者随即将涂好医用胶的明胶海绵压迫在出血部位，约数分钟使之黏合牢固。此法最适宜应用在骶前区创面的渗血。(6)电凝法［10］：取一块1.5 cm×2.0 cm大小腹直肌片，用长止血钳夹住压在出血点上，让高频电流通过长止血钳直达肌肉片，持续电凝直至其下的骶前组织热变性数分钟后止血。(7)气囊压迫止血：Braley等［11］采用可扩张的乳腺置入体填塞压迫止血，韦平余等［12］等报道用Foley尿管气囊压迫止血。      结扎法是常规止血方法，但由于骶前出血部位深在，打结困难；缝扎容易，打结易撕裂组织，有时反而弄巧成拙。建议在处理骶前出血时不宜盲目应用结扎和缝扎。过去有主张结扎双侧髂内动脉，以达到止血目的，实际上适得其反。因为结扎髂血管对静脉池本身的静水压几乎无影响，并且椎静脉系和下腔静脉系血流双向互返，所以来自椎静脉的血液可不断注入到骶前静脉丛。这样只能增加失血量，延误救治时间。      【参考文献】　　［1］赵殿昌.直肠癌术中的骶前大出血.泰山医学院学报,1996,17(1):77-80.　　［2］刘晓晖.不锈钢图钉在直肠癌根治术骶前大出血时的应用.重庆医学,2003,32(11):1512.　　［3］张云鹏，赵霞，蒋敏，等.骶前静脉丛解剖学研究.解剖学杂志,2001,24(5):469-471.　　［4］Ayuste E Jr, Roxas MF. Validating the use of rectus muscle fragment welding to control presacral bleeding during rectal mobilization. Asian J Surg,2004,27(1):18-21.　　［5］McPartland KJ, Hyman NH. Damage control: what is its role in colorectal surgery? Dis Colon Rectum,2003,46(7):981-986.　　［6］徐惠绵，韩硕.直肠癌术中骶前静脉丛大出血的防治对策.中国实用外科杂志，2005，25(9):528-530.　　［7］顾晋.全直肠系膜切除术治疗直肠癌.消化外科，2003，2(4):293-296.　　［8］董高宏，张肇达，胡伟明.直肠癌根治术中骶前出血的防治.广东医学，2005，26(3):299-300.　　［9］Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Cyanoacrylate adhesive in management of severe presacral bleeding. Dis Colon Rectum,2002,45(8):1118-1119.　　［10］Harrison JL, Hooks VH, Pearl RK, et al. Muscle fragment welding for control of massive presacral bleeding during rectal mobilization: a review of eight cases. Dis Colon Rectum,2003,46(8):1115-1117.　　［11］Braley SC, Schneider PD, Bold RJ, et al. Controlled tamponade of severe presacral venous hemorrhage: use of a breast implantsizer. Dis Colon Rectum,2002,45(1):140-142.　　［12］韦平余，李凤苍，周少波.Foley尿管气囊压迫治疗骶前静脉丛大出血的评价(附6例报告).结直肠肛门外科，2006，12(3)：149-151.