腹腔镜胰体尾切除术的临床应用 (附 4 例报告)

腹腔镜胰体尾切除术的临床应用 (附 4 例报告)刘荣 　周宁新 　黄志强 　黄晓强 　胡明根　　【摘要】　目的 　探讨腹腔镜胰体尾切除术 (lapa ro scopic di stal p a ncreatecto my ,L D P) 治疗胰体尾 肿瘤的临床价值 。方法 　2002 年 6 月～2004 年 12 月行 L D P 的患者 4 例 (保留脾脏 1 例) ,平均年龄39 . 8 岁 (31～48 岁) 。其中胰腺体尾部实性占位 2 例 ,囊实性占位 2 例 。结果 　手术均在全腹腔镜下 一次成功 ,平均手术时间 305 min (95～465 min) ,平均出血 140 ml (50～300 ml) 。1 例发生胰漏 ,经保 守治疗痊愈 。术后平均住院 9 . 8 d (5～18 d) 。结论 　L D P 创伤小、术后恢复快 ,是治疗胰体尾肿瘤安 全 、可行的方法 。　　【关键词】　胰腺肿瘤 　　腹腔镜 　　胰体尾切除术     Cl inical a ppl ication of la paroscopic distal pancreatectomy f or patients with neoplasms in the distal region of the pancreas : report of 4 cases 　L i u R on g ,  Z hou N i n g x i n ,   H ua n g Z hi qi a n g ,   H u a n g X i aoqi a n g ,H u  M i n g ge n .    De p a rt ment  o f    H e p at obi l i a r y   S u r ge r y ,   t he  Ge ne ral   H os p i t al   o f    PL A ,  Beijing 100853 , China　　【Abstract】　Objective 　To explo re t he clinical applicatio n of lapa ro scopic di stal p ancreat ecto my(L D P)  in t he t reat ment of  t umo r s in t he bo dy o r tail of  t he pa ncrea s.  Methods 　Fro m J une 2002 to December 2004 , 4 f emale ca se s wit h  neopla sms in t he  di stal  regio n of  t he pa ncrea s were t reated  by L D P (3 wit h splenecto my a nd 1 wit ho ut splenecto my) .  The mea n age wa s 39 . 8 yea r s  ( ra ngi ng f ro m31 to 48) .  Results 　All of t he operatio ns were co mpleted successf ully , wit h a n average operatio n ti meof 305 minute s and a mea n int raop erative bloo d lo ss of 140 ml .  There wa s p ancreatic leak in o ne ca se , w hich wa s cured co nservatively.   The  median po stoperative  ho spital  stay wa s 9 . 8  days.  Conclusions L D P i s f ea si ble a nd  saf e fo r patient s wit h  di stal pa ncreatic  neopla sms app ear s to  be  saf e , a nd it  i s acco mpa nied by a n accelerated reco ver y.　　【Key words】　p ancreatic neopla sms 　　lap a ro scop y 　　di stal p a ncreatecto my　　近年来 ,随着设备的不断改进和技术的不断成熟 ,腹腔镜技术正逐步应用到胰腺外科。但腹 腔镜胰腺手术设备要求高 ,操作难度大 ,目前在国 内尚未普遍开展。自 2002 年 6 月至 2004 年 12 月 共施行腹腔镜胰体尾切除术 ( lap a ro scopic di st alp a ncreat ecto my ,L D P) 4 例 (其中保留脾脏 1 例) ,现报道如下。1 　资料和方法1 . 1 　病例资料　　本组 4 例 ,皆为女性 ,平均年龄 39. 75 岁(31～48 岁) ,术前症状包括 :查体发现胰尾占位 1 例 ,左上腹隐痛 1 例 ,上腹部饱胀 2 例 。平均病程 10 . 5 周 ( 2～24 周) 。查体 : 2 例无阳性体征 ,2 例左上腹可触及巨大质硬固定之包块 , 压痛。术前 B 超 :1 例胰尾部探及等回声包块 , 1 例胰尾 部稍高回声包块 ,2 例胰尾部可探及无回声包块 , 后壁稍 高回声 (见图 1) 。术前 C T : 2 例可见胰尾部巨大低密度 包块 、后壁高密度影 , 后壁包块动脉期 、静脉期均明显强 化 ,脾约 7 单元 ,其中 1 例动脉期及静脉期脾下极未见强 化 (见图 2) ;另 2 例胰尾部可见高密度包块 ,动脉期 、静脉 期均明显强化 。肿块平均直径 8 . 3 cm ( 2～15 cm) 。肿瘤 标记物检验 :1 例 CA199 为 539 . 5 u/ ml , CA125 为 112 . 6 u/ ml ,其余 3 例阴性 。1 . 2 　手术方法　　均采用气管插管全身麻醉 。患者左侧垫高约 30°,右 臂上举固定 。术者和持镜者立于患者右侧 ,另一助手立于左侧 。　　4 例手术均在全腹腔镜下进行 ,其中 4 孔法 3 例 ,5 孔 法 1 例 (保留脾脏) 。脐上缘为观察孔 , 主操作孔在左锁 骨中线肋缘下 2 cm ( 直径 10 mm) ,副操作孔在右腹直肌 外侧缘肋弓下缘 (直径 5 mm) ,另一辅助操作孔在左腋前 线肋缘下 2 cm (直径 5 mm) ,若情况需要 ,可在剑突下增 加一辅助操作孔 (直径 10 mm) 。　　常规建立气腹及操作空间后 ,先全面探查腹腔 。再 以超声刀切开胃结肠韧带 ,探查胰腺及肿块 ,必要时可用气腹针穿刺囊肿前壁吸出部分囊液减压以利于探查 。根 据探查结果决定进一步手术方案 。　　L D P 的手术步骤包括 : 于胰腺上缘分离出脾动脉干 夹闭 ;再分别离断脾结肠 、脾胃 、脾肾及脾膈韧带 ; 然后于胰体后方分离出脾静脉夹闭 ,将胰体尾连同肿块抬起 ,以ENDO GIA 切断 。　　保脾胰体尾切除的手术步骤包括 : 于胰腺上缘分离 出脾动脉干 ,以输液导管向上轻轻牵开 ; 于胰腺后方分离 出脾静脉 ,仔细轻柔分离切断汇入脾静脉的小血管 ; 切断 胰尾与脾门之间的结缔组织 , 将胰体尾完全游离 , 再以ENDO  GIA 切断 。　　切除之标本装入一次性取物袋自左上腹扩大的戳孔 中取出 (见图 3 、4) 。常规于胰床及脾窝各放置 1 根粗乳 胶引流管自左上腹戳孔中引出 。各戳孔以可吸收线皮内 缝合。2 　结果　　平均手术时间 305  min ( 95 ～465  min) , 平均出血量140 ml (50～300 ml) 。术后 1 d 拔除尿管 ,下床活动 ; 4 d (3～5 d) 排气 ,排气当天拔除胃管 ,次日给予流质饮食 ,1 d 后改为半流饮食 。其中 3 例体温正常 ,腹腔引流液量逐 渐减少至 30 ml 以下 ,分次拔除腹腔引流管后 ,于术后 5～9 (平均 7 . 1) d 出院 。另 1 例进食后出现发热 ,腹腔引流 液淀粉酶明显升高 , 考虑胰漏 ; 经过禁食 、抑酶及 B 超引 导穿刺置管引流后治愈 ,于术后 18 d 出院 。　　术后病理报告 :副脾 1 例 ,胰岛细胞瘤 1 例 ,胰腺囊腺 癌 2 例 。3 　讨论　　胰腺属于腹膜后位器官 ,与脾血管、肠系膜血 管及多个重要脏器毗邻 ,手术难度较大 ,因而腹腔 镜胰腺手术与其它手术相比开展较晚 ,且种类局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较为简单的手术。近年来 ,超声刀等新器械的出现及操作技术 的不断成熟 , 使腹 腔镜胰 腺切 除术成 为可能 。1994 年 Ga nger [ 1 ] 等首先报道了腹腔镜胰十二指 肠切除术 ,但该手术难度大 、耗时长、风险大 ,未能得到广泛的开展 。1996 年 Cu schieri[ 2 ] 首先报道 了 L D P ,引起广泛的关注。目前该手术已可用于 治疗 : (1) 各类胰体尾良、恶性肿瘤 ,如 :囊腺瘤、囊 腺癌、胰岛细胞瘤等 ; ( 2) 病变主要集中于左半胰 腺症状明显的慢性胰腺炎 ; (3) 慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿 。　　由于脾脏和胰腺的特殊关系 ,一般在行 L D P 时需要同时切除脾脏 。然而脾脏毕竟是人体的重 要的免疫 、造血器官之一 ,因而有学者主张尽量保 留脾脏。Ga nger 等[ 3 ] 1996 年报道了 9 例保留脾 血管及脾脏的 L D P ,其中 3 例中转开腹。Veza ki s 等[ 4 ] 1997 年报道了 6 例切除脾血管而保留脾脏 的 L D P ,2 例中转开腹 。我们认为应根据术前影 像学检查及术中探查结果决定是否应该保留脾 脏。本组有 3 例术前拟诊为恶性肿瘤 ,其中 2 例 因胰尾巨大囊实性肿块压迫脾血管 ,引起脾脏增 大 ,因而同时行脾切除。另 1 例肿块较小 ,良性可 能性大 ,术中则保留了脾脏 。　　目前 ,国内外尚没有成功开展该手术大宗病 例报道。Ta gaya[ 5 ] 等综述 18 篇报道了该手术 47例 ,平均手术时间为 249 mi n (80～470 mi n) ,平均 失血 429 ml ( 100 ～1 800  ml ) , 平均住院时间为9 . 5 d (3～60 d) 。6 例中转 ,3 例发生胰瘘 ,2 例脾 梗塞 ,2 例脾床积液 , 1 例肠梗阻。国内叶建宇 等[ 6 ] 报道 11 例腹腔镜胰体尾 (保脾) 切除术 ( 其中9 例为作者在英国利兹大学作为一助参与手术) , 其中中转开腹 2 例 ,其余 9 例平均手术时间 5. 5 h , 术后有 2 例出现胰漏 , 经保守治疗治愈。Edwi n 等[ 7 ] 施行该手术 17 例 ( 5 例保脾) ,术后平均住院5 . 5 d 。Kello gg[ 8 ]  认为腹腔镜胰体尾切除是安全、可行的 ,但要求术者具备丰富的胰腺外科经验 和熟练腹腔镜技术。　　预防术中出血和术后胰漏应该做到 : (1) 首先 分离夹闭脾动脉 ,减少游离脾脏过程中的出血 ,因 其位置比较固定 ,处理一般并无困难 。(2) 手术的关键在于处理脾静脉。尤其是保脾手术 ,需要切 断汇入脾静脉的小血管 ,更应该仔细操作。一旦 损伤则造成难以控制的大出血 ,往往需要中转开腹处理。(3) 只要成功处理了脾血管 ,借助超声刀游离脾脏并无困难。本组有 2 例由于肿瘤压迫脾 门血管 , 导致脾周韧带中的血管明显增粗曲张。 我们采取术中分离出较大血管而后以 Clip 夹闭 的方法 ,未发生明显出血。(4) 手术结束前应仔细探查胰腺残端 ,若见到明显的胰管 ,应予以缝合。 常规于胰床放置引流 。( 5) 术后应保持引流管通 畅 ,若发生胰漏 , 可应用生长抑素、65422 等药物 治疗 ,一般均可治愈 。　　总之 ,腹腔镜胰体尾切除与开腹手术相比具有创伤小、恢复快等优点 ,值得在临床工作中进一步推广。参考文献[ 1 ] L e Bo r gne J , de Calan L ,  Pa rtensky C.  Cystadeno2 ma s a nd cystadenocarcino ma s of t he pa ncrea s : a mul2 tiinstit utio nal  ret ro sp ective  st udy  of  398  ca ses [ J ] . 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