64层螺旋CT胰胆管和腹腔血管三维成像在胆胰疾病中的应用

64层螺旋CT胰胆管和腹腔血管三维成像在胆胰疾病中的应用作者：方驰华 范应方 朱新勇 项楠 杨剑 全显跃 梁文　    【摘要】  目的 研究64层螺旋CT胰胆管三维成像联合腹腔血管三维成像在胆胰疾病诊治中的应用。方法 对52例胰胆管疾病患者，通过行64层螺旋CT扫描及后期胰胆管、腹腔血管三维成像进行定位、定性诊断，对比分析手术及病理检查结果。结果 46例胰胆管三维成像清晰显示病灶和梗阻远、近端狭窄及扩张的胆管、胰管；联合腹腔血管三维成像可多方位清晰显示结石和肿瘤与周围组织解剖关系。与手术及病理检查结果对比，胰胆管三维成像对胆胰疾病的定位和定性诊断符合率达到98%(45/46)和93%(43/46)，联合腹腔血管三维成像定位、定性诊断符合率均达100%(38/38)；手术可切除性判断准确率为93%(14/15)。结论 64层螺旋CT胰胆管三维成像联合腹腔血管三维成像能获得清晰的胰胆管影像，立体显示胰胆管结构、病灶形态及其与周围组织的解剖关系，提高了胆胰疾病诊断率，为手术提供正确的指导。    【关键词】  64层螺旋CT； 三维成像； 胆胰疾病    Application of threedimensional reconstruction of 64slice spiral CT cholangiopancreatography and angiography in diagnosis of pancreaticobiliary diseases  FANG Chihua, FAN Yingfang, ZHU Xinyong, XIANG Nan, YANG Jian, QUAN Xianyue, LIANG Wen. Department of Hepatobiliary Surgery, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510282, China    【Abstract】  Objective  To study the application of threedimensional reconstruction of 64slice spiral CT (64SSCT) cholangiopancreatography and angiography in diagnosis of pancreaticobiliary disease. Methods  Fiftytwo patients were performed with 64SSCT scan and then threedimensional reconstructions of cholangiopancreatography and angiography were made to locate and qualitatively diagnose pancreaticobiliary disease. The data obtained from the reconstruction were compared with the surgical and pathological examination results. Results  The threedimensional image clearly displayed the focus, stenosis of proximal and distal hepatopancreatic duct and ecstatic pancreaticobiliary duct in 46 patients. Combined with threedimensional reconstruction of angiography, the relationship between calculus or tumor and surrounding tissue was clearly displayed. Compared with the surgical and pathological examination, the accurate rate of threedimensional reconstruction of cholangiopancreatography in located and qualitative diagnosis was 98%(45/46) and 93%(43/46) respectively, and the two indexes reached 100%(38/38) when combined cholangiopancreatography with angiography. The accurate rate of judgment on tumor resection was 93%(14/15). Conclusions  Threedimensional reconstruction of 64SSCT cholangiopancreatography and angiography can clearly display the structure of pancreaticobiliary duct, morphosis of focus and its relationship with surrounding tissue, which helps to increase the accurate rate of diagnosis of pancreaticobiliary diseases and provide guidance to operation.    【Key words】  64slice spiral CT;  Threedimensional imaging;  Pancreaticobiliary disease    胆胰疾病术前定位、定性诊断及判定病变与周围组织的解剖关系，对制定手术方案十分重要。随着多层螺旋CT的临床应用、 三维重建技术的完善，螺旋CT胰胆管三维成像(threedimensional spiral CTcholangiopancreatography,3DSCTC)技术已成为诊断胆胰疾病重要的无创、敏感的新方法［1-2］。我们采用64层螺旋CT无胆道造影剂胰胆管三维成像和多层螺旋CT腹腔血管三维成像(threedimensional multislice spiral CT angiography,3DMSCTA)技术对52例胆胰疾病患者进行术前诊断，评估病情并制定手术方案，取得满意效果。1  资料和方法    1.1  临床资料    我科2005年11月至2007年2月收治胆胰疾病患者52例，其中男28例，女24例；中位年龄53岁(6～76岁)。良性疾病36例，其中胆总管结石12例，肝内胆管结石9例，重症急性胰腺炎8例(胆源性6例、酒精性1例、胆胰汇合部畸形1例)，胆总管囊肿2例，胆总管炎性梗阻3例，LC胆总管损伤1例，胰腺结核1例。恶性肿瘤16例，其中胆管癌5例，胰头癌7例，壶腹部癌1例，十二指肠乳头癌1例，胆囊癌2例。    1.2  扫描方法    采用飞利浦Brilliance 64层螺旋CT扫描。患者检查前禁食6～8 h，扫描前30 min口服500 ml清水，作为阴性胃肠道对比。先行平扫后再进行增强扫描。平扫最大范围从气管分叉部至耻骨联合上缘水平；增强扫描经肘前静脉注射非离子型造影剂典比乐(每升含370 g碘，剂量：1.5 ml/kg，速度：5 ml/s)。注射对比剂后21～25 s启动肝动脉期扫描，30～35 s行动脉晚期扫描，50～55 s行门静脉期扫描。每期扫描时间约6～8 s。    1.3  图像处理及分析    (1)原始数据薄层重建：对原始数据库中层厚5 mm的扫描数据进行薄层重建(层厚0.67 mm，间隔0.33 mm)，重建图像传至Maxview工作站。    (2)三维重建：在Maxview工作站中，对薄层图像数据进行胰胆管和腹腔血管冠状位、矢状位、任意平面或曲面三维重建。主要重建方法包括：最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)、最小密度投影法(minimum intensity projection，MinP)、曲面重建法(curved planar reformation，CPR)、容积再现和多平面重建。2  结果    52例中46例3DSCTC效果满意，其中36例可显示四级胆管，15例梗阻严重者可显示五级胆管；6例因胆道系统无扩张及胆道系统与周围组织对比不明显，三维重建后胆道显影不清晰。3DMSCTA 38例，可清晰显示腹腔动脉、门静脉系统和肝静脉及下腔静脉。    胆总管结石12例：胆囊和结石部位以上的胆管扩张，胆管内可见不同形态、密度的单个或呈串珠状多发结石影，远端胆管不显影或突然截断，有的可见结石嵌顿于十二指肠乳头(图1)。肝内胆管结石9例：近肝门胆管明显扩张，肝内胆管局限性扩张或狭窄，胆管分支稀少、纤细。胆总管囊肿2例：显示囊肿大小、形态及囊肿上、下段胆管，尤其清晰显示囊肿与门静脉有无压迫或粘连(图2)。胆总管下端炎性梗阻3例：胆管局部变窄，管壁不均匀增厚，其近端及远端胆管有不同程度扩张，胆总管末端变细、变窄呈“鸟嘴状”，肝内胆管呈“枯枝状”，但未见明确肿块，有时胆囊亦扩张。重症急性胰腺炎8例：1例胆胰汇合部畸形伴急性胰腺炎，MinP重建显示胆总管扩张，末端与主胰管畸形汇合，主胰管扩张，并可见副胰管汇入十二指肠(图3)。1例十二指肠乳头癌所致急性胰腺炎，3DSCTC清晰可见肿瘤堵塞十二指肠乳头部导致胆总管全程扩张(图4)。LC胆总管损伤1例：胆道成像显示胆总管右侧、胆囊窝低密度胆汁淤积，其中可见残留钛夹(图5)。胰腺结核1例：表现为胰头部多个低密度病灶,三维重建门静脉、肠系膜血管等未受侵犯，周围无肿大淋巴结(图6)。    16例恶性肿瘤中3DMSCTA显示肿瘤压迫、浸润门静脉和肠系膜上静脉3例，其中胰头癌2例、肝门部胆管癌1例；13例占位病变未压迫或侵犯门静脉和肠系膜上静脉。胆管癌表现为梗阻以上胆管扩张，梗阻平面在肝门区表现为不规则或类圆形不同程度强化肿块影像，肝内胆管以肝门区为中心呈“软藤”状扩张。胰头癌表现为胰头部增大或块状，密度不均匀，胆囊肿大，胆总管下段呈截断，胆总管上端及其各级胆管扩张；胰管中断，梗阻远端均匀或呈串珠状扩张，胆总管、胰管扩张呈“双管征”(图7)。胆囊癌表现为胆囊外侧缘周围密度增高，胆囊壁不规则增厚，病变侵犯胆管和肝门部引起肝内胆管扩张。    除1例胰头癌患者影像学诊断肿瘤侵犯下腔静脉未手术，51例患者成功施行手术治疗。术中探查与术前影像对比，3DSCTC对胆胰疾病的定位诊断98%(45/46)，定性诊断符合率93%(43/46)；联合3DMSCTA定位、定性诊断符合率均达100%(38/38)。16例恶性肿瘤中，1例胰头癌患者未手术；1例胰头癌，术中探查肿瘤侵犯肠系膜上动脉及结肠中动脉未能切除肿瘤；14例均顺利切除肿瘤。手术可切除性判断准确率为93%(14/15)。3  讨论    胆胰疾病患者术前胆管和胰管的显示对确定病变部位、梗阻性质和手术方式均十分重要。ERCP和PTC虽为胆道梗阻诊断的金标准，但因其有创性，增加患者痛苦和感染的机会，有一定的并发症危险，已非首选方法。MRCP可显示胆道系统，但对胆道外组织以及病灶与血管的关系显示有局限性［3］。本研究选用64层螺旋CT，采用亚毫米扫描，数据采集实现真正意义各向同性，数据利用充分，使三维重建的图像更加细腻、清晰、平滑自然，解剖结构更加真实，使之符合临床医师立体观察习惯［4］。    本组病例根据病变的不同性质，采用不同的重建方法。MIP用于具有相对较高密度组织结构，可清晰显示病灶本身影像学特征及其与周围组织空间解剖关系。如胆管结石、胰头癌、壶腹部癌、十二指肠乳头癌等。MinP显示扩张的胆管及其细小分支、梗阻近端扩张的胰胆管及其程度。CPR可以将扭曲、重叠的胆管及胰管等结构伸展拉直显示在同一平面上，显示其全貌［5］。胆道梗阻严重患者，平扫后采用MinP及CPR可获得效果满意的重建胆道图像。对扩张不明显者，静脉注射造影剂后，利用高密度周围组织与低密度胆道的密度差，采用MIP、MinP、CPR重建也可得到满意的胆道立体图像。本组每例患者采用2～3种成像方法进行三维重建，选择最佳三维重建图像和任意角度旋转，清晰、直观地显示胆道、胰管的解剖形态和变异，观察占位病变与周边组织毗邻关系，进行定位、定性诊断。    本组有1例以重症急性胰腺炎就诊患者，64层CT扫描显示胆管下段梗阻，MinP清晰显示十二指肠乳头肿瘤，经手术证实，解剖标本见肿瘤堵塞于胆总管和胰管开口。1例胰腺炎反复急性发作者，普通螺旋CT扫描未能明确病因，经采用3DSCTC，显示腹背双胰管与胆总管融合畸形，其影像学特征完全达到了经T管和ERCP直接胆道造影的效果。1例腹腔镜胆管损伤者，MinP不仅明确显示胆囊窝及肝门部胆汁淤积、残留钛夹，而且显示了胆管损伤的部位，术中所见与术前影像诊断完全一致。    对于先天性胆总管囊肿、肝门部胆管癌、乏特氏壶腹部癌和胰头占位性病变患者，术前除了定性、定位诊断外，还应通过胆道MIP、MinP结合3DMSCTA图像，明确肿瘤或占位病变与周围大血管的关系，尤其是肠系膜上动、静脉和门静脉有无侵犯等。这对判断手术指征，决定手术时机，制定手术方案起着非常重要的作用。本组2例先天性胆总管囊状扩张症患者，MinP及3DMSCTA显示囊肿与门静脉主干无粘连1例，致密粘连1例，前者完整切除囊肿，后1例行囊内切除。16例恶性肿瘤患者中，肿瘤未压迫或侵犯门静脉、肠系膜上静脉14例，均顺利完成了相应根治手术；2例胰头癌术前3DMSCTA显示肠系膜上动、静脉及结肠中动脉受侵犯，术中探查证实，行胆道引流术；1例肝门部胆管癌，术前3DMSCTA见胆管扩张，但门静脉主干未侵犯，术中探查见肿瘤沿门静脉主干血管鞘浸润，并形成包绕，术中所见与术前重建图像几乎完全相同， 术中保留门静脉， 顺利切除肿瘤。    总之，64层螺旋CT亚毫米扫描结合3DSCTC和3DMSCTA，能提供胰胆管系统及腹腔血管更直观的形态学信息，清晰显示病灶的形态、部位、与周围组织的解剖关系［6］。通过多角度、多层面观察胰胆管的正常和病理解剖，进一步提高了肝胆胰疾病的诊断率，为外科手术方案的制定提供了准确的依据。【参考文献】［1］ Kim HC, Park SJ, Park SI, et al. 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