胰腺损伤的诊治

胰腺损伤的诊治作者：吐逊江·托乎地 陈启龙 王喜艳 李俊    作者单位：830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院胰腺外科    【摘要】  目的 探讨胰腺损伤的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析我院1997年1月至2006年10月收治21例胰腺损伤患者的临床资料。结果 17例闭合性胰腺损伤，4例开放性胰腺损伤。单纯胰腺损伤10例，11例伴有腹腔内其他脏器损伤。所有患者均行手术治疗。18例患者痊愈，7例并发胰瘘，3例死亡。结论 对腹部闭合性损伤的患者临床医师要保持高度的警惕，应考虑有胰腺损伤的可能。根据AAST胰腺损伤分级标准和患者全身情况决定手术方式能明显提高患者的生存率。    【关键词】  胰腺损伤； 诊断； 治疗    胰腺损伤较少见，在腹部创伤中约占2%。其中66.7%与腹部穿透伤有关，33.3%合并腹部钝性外伤。由于胰腺为腹膜后位器官，部分胰腺损伤往往合并周围器官和主要血管损伤，临床表现复杂，早期发现和诊断困难，病死率较高［1］。本文回顾性分析我院1997年1月至2006年10月收治胰腺损伤21例患者的治疗资料，进一步探讨胰腺损伤的诊断和治疗原则。1  资料和方法　　1.1  一般资料    本组21例，男17例，女4例；平均年龄38.4岁(10～62岁)。闭合性腹部损伤17例，其中撞击伤14例，挤压伤2例，坠落伤1例；开放性损伤4例，其中刀刺伤3例、枪伤1例。单纯胰腺损伤10例，合并肝损伤3例、胃贯通伤1例、十二指肠损伤3例、脾损伤2例、大血管损伤2例；伴有休克4例。全组损伤早期腹部症状和体征较轻，6～8 h后症状逐渐加重。临床表现为不同程度的上腹部疼痛、呕吐、腹膜刺激征及休克。　　1.2  实验室及其他检查    以血清淀粉酶>300 U/L、尿淀粉酶>500 U/L为阳性标准。术前血淀粉酶检查18例，15例阳性；尿淀粉酶12例，6例阳性。术前18例均行腹腔穿刺检查，14例抽出血性液体和或肠内容物，10例腹腔穿刺液有淀粉酶升高。术前13例行B超检查，8例因气体干扰显示不清，5例示胰腺较大，2例周围伴有血肿, 其中1例示胰腺横断损伤。17例行CT检查，12例示胰腺影模糊、增大， 3例示胰腺损伤，误诊2例。本组腹部闭合性损伤17例，受伤24 h内就诊14例，入院时确诊5例，余均在术中确诊。开放性损伤4例，术中确诊3例，术后确诊1例并发腹膜炎。　　1.3  胰腺损伤类型及处理    根据1990年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤分级标准：Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例。21例均行手术治疗。术中先处理腹腔脏器严重合并伤和出血，后探查胰腺，处理胰腺损伤。根据胰腺损伤分级进行不同的术式处理(表1)。表1  胰腺损伤分级及手术方式（略）　　术后均给予抗感染、禁食、胃肠减压、补液、输血和加强营养支持。每日用生理盐水自引流管行腹腔灌洗，连续5 d。应用抑制胰腺外分泌药物2周左右，减少胰液分泌。2  结果    本组18例治愈。术后发生胰瘘7例，发生率33.3%，6例经引流后给予生长抑素治愈。Ⅱ级5例中1例术中见胰颈部裂伤处未完全断裂，误为主胰管未损伤，仅行腹腔冲洗、单纯外引流术，术后引流胰液量最多达800 ml，3个月后24 h引流量达200 ml以上，再次行瘘管空肠RouxenY吻合术治愈。Ⅲ级8例中，5例损伤位于胰体尾1/3交界处，行胰体尾和脾脏切除，术后3例并发胰瘘经引流并给予肠外营养、生长抑素治愈。Ⅳ级5例中，2例胰颈部横断明确，清创后将胰头侧缝合，胰颈部断端和空肠行套入式RouxenY吻合术，术后虽有少量的胰液渗漏，经有效引流后治愈。Ⅴ级1例十二指肠破裂处再次破裂，合并腹腔内感染，MODS死亡。全组死亡3例，病死率16.7%。死亡原因：MODS 1例，感染1例，失血性休克1例。3  讨论　　3.1  胰腺损伤的诊断    开放性胰腺损伤的诊断并不难，关键是术中仔细探查。闭合性胰腺损伤诊断则较难。这是由于胰腺位置深，且多合并周围器官的损伤。胰腺损伤早期症状比较轻，多被周围器官损伤的表现所掩盖，表现为腹胀、腹痛、腹膜刺激征，或出血、休克。胰腺损伤早期诊断非常重要，因为胰腺损伤处理超过24 h后，并发症的发生明显增高，而胰腺损伤的病死率与并发症密切相关［2］。所以在诊断胰腺损伤时应仔细询问受伤史，如有上腹部创伤挤压，上腹部剧烈痛、恶心呕吐和腹膜刺激征时应考虑有胰腺损伤的可能。尤其是早期症状轻，8～12 h后出现以上症状者，更要提高警惕。因此严密观察上腹部闭合性损伤的患者，是预防胰腺损伤漏诊的关键。    辅助检查可为胰腺损伤提供重要依据。血清、尿淀粉酶检查对胰腺损伤缺乏特异性［3］，但升高可提醒医师考虑胰腺损伤的可能。本组21例中仅4例术前血清淀粉酶升高，占19.0%，10例腹腔穿刺液淀粉酶升高，占66.7%。B超检查可以看到胰腺的轮廓，其密度增高或减低、胰腺周围有无积液及血肿等，已成为诊断腹部创伤的首选方法。但是受肠道气体的干扰，易对胰腺损伤漏诊。CT检查对胰腺损伤的诊断率较高，本组为70.6%(12/17)。对胰腺损伤后水肿、出血、渗出等有良好的显示，且可显示腹部其他脏器损伤情况。因此，对怀疑胰腺损伤者，CT检查应列为首选。但CT检查不能判断胰腺损伤类型，在损伤早期扫描胰腺断面困难，导管诊断准确率较低。ERCP是诊断胰管损伤的金标准，还可以作为一种治疗手段，但具有创伤性。MRCP可以进行多维成像，有助于常规MR影像评价胰腺实质的损伤。Bosboom等［4］研究34例胰腺损伤儿童患者的影像诊断效果，认为CT对于胰腺损伤的作用是有限的，但CT联合MRCP检查对胰管损伤的诊断是较好的选择。　　3.2  胰腺损伤的治疗    胰腺损伤往往合并其他脏器损伤，治疗时应首先处理威胁生命的合并伤和出血，然后根据AAST分级，选择合理手术方式。我们认为，对Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤，可行清创、止血、单纯外引流术。Ⅲ级损伤可采用远侧胰腺切除，近端用不吸收丝线行双层缝扎、大网膜包裹、胰床双套管置管引流术。尽可能将主胰管断端结扎，防止胰瘘形成、胰体尾损伤。只要符合保脾原则，行保留脾脏的胰体尾切除术［5］。本组中Ⅲ级损伤8例，其中3例行保留脾脏胰体尾切除术。Ⅳ级损伤则需行胰腺切除或引流术。Ⅴ级损伤者由于胰腺组织广泛失活，应选择胰十二指肠切除或十二指肠憩室化术，部分患者合并其他脏器的损伤，病情危重，此时不宜行较大手术，应按创伤救治中“损伤控制”的原则，尽量简化手术方式，以挽救患者生命。本组1例因病情危重，只行清创缝合+引流+十二指肠憩室化手术。    胰瘘是胰腺损伤术后最常见的严重并发症, 而胰管损伤是胰瘘形成的根本原因。本组患者发病率为33.3%，其中1例因为术中探查不仔细，误为主胰管未损伤，仅行腹腔冲洗、单纯外引流术，导致术后胰瘘。因此，术中彻底清创、仔细探查主胰管有无损伤，包括胰腺裂伤用细丝线缝合、必要时可以采取术中经十二指肠乳头或胰尾插管注入美兰观察等。术后充分有效的引流和加强营养支持及抑制胰腺外分泌的药物应用是防止胰瘘的关键。胰瘘长期不愈多并发主胰管损伤，需要手术治疗。具体术式，应根据胰管有无狭窄、胰瘘的位置、引流时间和引流量来确定。【参考文献】　　［1］吴在德，吴肇汉.外科学.6版.北京：人民卫生出版社,2003：427-428.　　［2］Lin BC, Chen RJ, Fang JF, et al. Management of blunt major pancreatic injury. J Trauma,2004,56(4):774-778.　　［3］Gomez MA, Besson M, Scotto B, et al. MR imaging in the evaluation of blunt pancreatic trauma. J Radiol,2004,85(4 Pt 1):414-417.　　［4］Bosboom D, Braam AW, Blickman JG, et al. The role of imaging studies in pancreatic injury due to blunt abdominal trauma in children. Eur J Radiol,2006,59(1):3-7.　　［5］孙备,姜洪池,许军,等.对胰体尾损伤行保留脾脏的胰体尾切除术28例临床分析.中华创伤杂志,2001,17(11):656-658.