输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余结石
发表时间：2010-01-22 浏览次数：541次
输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余结石作者：陈万发 余忠 罗强 作者单位：641001 四川省内江市第六人民医院外二科 【关键词】 胆结石 气压弹道碎石 输尿管硬镜 胆道术后残余结石为临床常见疾病，过去多以纤维胆道镜取石，但临床实践中发现存在以下问题：(1)腹壁窦道过细过窄时，纤维胆道镜不易进入；(2)纤维胆道镜不能将结石碎化，尤其是对大的硬性结石更是无能为力；(3)由于纤维胆道镜较粗且软，不能进入Ⅳ级胆管内清除结石，镜身通过胆总管壶腹部进入十二指肠也相对困难；(4)结石多依靠单一的网篮套取方法，不能进行液压快速冲洗清除；(5)手术时间相对较长或需多次取石。鉴于上述问题，我们自2002年以来，改用Wolf F8～9.8输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余结石42例，取得满意效果，现报告如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 输尿管硬镜气压弹道碎石组42例，男17例，女25例，年龄(46±18)岁，全部采取持续硬膜外麻醉。所有患者均一次碎石清石成功，手术时间8～45 min，平均手术时间(28±19)min，术后3 d经引流管造影检查示胆总管出口通畅、胆道无残留结石。拔管，全组无并发症。胆道镜组32例，男14例，女18例，年龄(44±17)岁。一次清石成功20例(62.5%)，二次清石成功8例(25%)，三次清石成功4例(12.5%)。平均手术时间(41±15)min，本组无并发症。 1.2 手术方法 拔除窦道引流管，插入输尿管镜，维持一定水压，使管道充盈，视野清晰。严格遵守循腔进镜原则缓慢进入，看到胆总管腔隙后，利用手法拉直窦道与胆总管的角度，先指向胆总管下段，发现大的结石后从输尿管镜操作孔插入气压弹道碎石杆，对准结石，启动气压，将结石碎成2 mm以下细块，待结石上浮后将镜身通过胆总管壶腹部进入十二指肠，然后退回镜身，利用液压将结石碎块冲入十二指肠或经窦道口溢出，再将镜身转向肝内胆管方向，同法处理肝内胆管结石，大的结石碎块也可用鳄嘴钳自窦道取出。待结石清除干净后，检查胆道壁无损伤，胆总管出口通畅，经窦道重新置入引流管后结束手术。2 讨论 腹壁窦道、肝及胆道均系软组织和器官，在经窦道进入胆管时尽管两者之间形成钝角，甚至锐角，但通过施术者使镜身方向的变动， 可使窦道与胆道变直， 向下可通过十二指肠乳头而进入十二指肠，向上可达Ⅳ级肝内胆管［1］。只要手法熟练，其灵活度并不亚于纤维胆道镜旋钮的调节，并且输尿管镜气压弹道碎石的最大优势在于：(1)由于镜身前端直径仅为3.5 mm，它能进入更细的肝内胆管，可以更加充分地清除细小肝内胆管结石；(2)细小的硬镜前端可以更容易通过胆总管下段出口进入十二指肠；(3)特有的碎石功能可将结石击成细碎块乃至粉末，尤其是对壶腹部嵌顿结石有独特碎石清石作用；(4)击碎的结石细碎块及粉末通过液压冲洗很容易经细小的镜身与窦道壁之间的间隙排出，或随冲洗水流进入十二指肠；(5)碎石清石速度快，时间短，手术可以一次完成。 严格遵守循腔进镜是插入输尿管镜的进镜原则，稳持镜，缓进退，才能保证窦道及胆管壁不会被损伤。操作中的关键步骤和技术在于：(1)当镜头经过腹壁窦道抵达胆总管时即见光滑内壁，变动输尿管镜方向拉直腹壁窦道与胆总管之间的夹角，将镜身压向肋弓方向的过程中，视野中只见管壁而无管腔，此时应把稳镜身，只能变动角度而不能向前推进，以免戳穿胆总管后壁导致严重并发症，当其锐角被拉直时，胆总管下段管腔出现，方可继续循腔进镜。(2)镜身通过十二指肠乳头部时，切勿使用暴力，以防止假道形成或戳破十二指肠肠壁。在寻找放射状腔隙时要耐心、细心。阿托品等平滑肌松弛药物用于解除Oddi括约肌痉挛。提高液袋、加大液压措施促使Oddi括约肌张开，必要时可从输尿管镜操作孔插入F4导管，先使导管通过十二指肠乳头，然后在导管的引导下使镜身通过十二指肠乳头入肠腔。(3)在实施弹道碎石时，碎石杆应对准结石中心部位，间断启动气压，避免碎石杆直接接触或加压于胆管壁，防止管壁损伤［2］。以上操作必须在良好的麻醉状态下进行。【参考文献】［1］ 候东生，刘衍民.电视输尿管硬镜治疗胆道结石［J］.中国内镜杂志，1997，3(4)：47-48.
［2］ 邓伟均，陈占斌.输尿管硬镜气压弹道碎石联用纤维胆道镜治疗术后胆道难取性结石［J］.中华普通外科杂志，2000，15(8)：496.
