肝癌自发破裂出血的诊断和治疗
发表时间：2010-01-22 浏览次数：647次
肝癌自发破裂出血的诊断和治疗作者：蔡子良 张莹 周首璋 靳亚勋 卢国庆 作者单位：413002 湖南省益阳市第三人民医院普通外科 【关键词】 肝癌 肝破裂 出血 肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌危及生命的严重并发症。由于患者一般情况和肝功能较差，发病急骤，病死率高，是目前临床治疗的难题之一。我院2000年1月至2004年8月收治肝癌破裂出血患者16例，现将诊治体会报道如下。1 资料和方法 1.1 临床资料 本组患者16例，男13例，女3例，平均年龄54岁。原发性肝癌14例(87.5%)，继发性肝癌2例(12.5%)。临床表现为右季肋部突发性胀痛、头昏、心悸、面色苍白、乏力，其中有明显的弥漫性腹膜炎体征9例(56.3%)，不同程度的失血性休克14例(87.5%)，腹腔穿刺抽出不凝固血12例(75%)，B超引导下腹腔穿刺抽出血性液2例(12.5%)，血清甲胎蛋白>400 μg/L者3例(18.8%)。急诊CT检查15例(93.8%)，B超检查16例(100%)，提示肝癌破裂出血，全组患者入院后均得到明确诊断。 1.2 治疗方法 有低血容量休克者，按常规治疗原则予以抗休克治疗。本组3例患者病情危重，一般情况和肝功能很差，不能耐受手术或经皮肝动脉治疗性血管造影栓塞术(transcathetre arterial embolization,TAE)，给予保守治疗；8例行TAE治疗；3例急诊行肝切除术，其中右肝局部切除1例，左肝局部切除2例；2例剖腹探查瘤体无法切除，进行局部止血，肝右动脉结扎术。8例行TAE治疗的患者中，2例出血停止，病情稳定，肝功能达到Child B级以上，1周后行肿瘤切除术。术后随访1～3年。2 结果 3例保守治疗者住院期间均因肝功能衰竭或/和出血性休克死亡。8例TAE治疗者止血有效率100%。随访1～3年，1年内死亡2例(分别为7、10个月)，1～3年内死亡2例(分别为14、21个月)，死因为肝癌转移复发和急性肝功能衰竭，4例至今存活。3例急诊行肝切除术者，1例住院期间因肝功能衰竭死亡，1例于术后4个月因消化道大出血、肝功能衰竭死亡，1例于术后6个月因肿瘤广泛转移死亡。2例肝右动脉结扎术者分别于术后1、3个月因肝功能衰竭死亡。3 讨论 3.1 肝癌破裂出血的诊断 GonzalezOjeda等［1］指出，CT及动脉造影是诊断肝癌破裂出血最有效的方法。在本组资料中，我们对突发上腹疼痛或不明原因的休克，有肝炎、肝硬化病史，腹腔穿刺出不凝血患者，结合急诊腹部B超或CT检查作出明确诊断。因此，我们认为：依据腹腔穿刺、B超、CT及动脉造影，结合病史和临床表现，一般都能做出正确的诊断。 3.2 肝癌破裂出血的治疗 ①手术治疗；②肝动脉结扎术；③TAE及保守治疗。急诊肝切除术是控制出血和治疗原发病的最有效方法［2］，但肝癌破裂出血，多属肝癌晚期，一般情况较差，加之手术和麻醉的打击，故手术风险较大，病死率高。在行急诊手术时，开腹后若发现肿瘤不能切除，应在破裂出血处联合应用各种止血办法，如缝合结扎、微波高温固化止血、氩光电凝止血及肝动脉结扎术，以提高疗效。目前，TAE被推荐为治疗肝癌破裂出血的首选方法［3］。 Ngan等［4］报道，TAE近期止血效率达97%(32/33)，平均生存期为9个月，而且生存期与血清总胆红素相关。张志伟等［5］报道肝动脉结扎的病死率为77.8%，外科急诊手术病死率高达55%。本组资料显示，行TAE治疗的患者止血效果迅速，手术创伤小，即使在患者出血量较大时也可进行，同时还可以通过导管快速输液、输血等使血流动力学稳定。我们体会到行TAE治疗时应做到肿瘤位置所在肝段的高选择性动脉栓塞，而且，高选择性的TAE可以减少肝总动脉或肝固有动脉栓塞对肝脏的损伤，术后恢复快。TAE遏制出血后，可争取时间改善肝功能和明确癌灶范围等情况，有利于再次行根治性肿瘤切除手术。本组2例患者行TAE治疗达到立即止血的目的，术后1周左右行肿瘤切除术，手术顺利，无一例死亡。我们认为TAE后二期手术治疗是防治肝癌破裂出血的一种有效方法。治疗中我们主张在血流动力学稳定的情况下先行TAE和保肝治疗，对血流动力学不稳定出现休克的紧急情况下行急诊手术治疗。【参考文献】［1］ GonzalezOjeda A, MedinaFranco H, Aldrete J S. Spontaneous hemorrhage in liver neoplasms. Experience at an institution［J］. Rev Gastroenterol Mex,1998,63(3):126-130.［2］ Yeh C N, Lee W C, Jeng L B, et al. Spontaneous tumour rupture and prognosis in patients with hepatocellular carcinoma［J］. Br J Surg,2002,89(9):1125-1129.［3］ Lau K Y, Wong T P, Wong W W, et al. Emergency embolization of spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma: correlation between survival and ChildPugh classification［J］. Australas Radiol,2003,47(3):231-235.［4］ Ngan H, Tso W K, Lai C L, et al. The role of hepatic arterial embolization in the treatment of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma［J］. Clin Radiol,1998,53(5):338-341.［5］ 张志伟，陈孝平.肝癌破裂的处理［M］//严律南.肝脏外科学.北京：人民卫生出版社，2002：394-395.
