腹腔镜左半结肠癌根治手术的技巧与短期疗效

腹腔镜左半结肠癌根治手术的技巧与短期疗效作者：郑民华 马君俊 陆爱国 宗雅萍 胡伟国 王明亮 李健文 毛志海 董峰 臧潞　    作者单位：200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科、上海微创外科临床医学中心    【摘要】  目的 探讨腹腔镜左半结肠癌根治术的手术操作技巧与短期疗效。方法 回顾性分析2001年8月至2006年7月上海微创外科临床医学中心28例行腹腔镜左半结肠癌根治术患者资料，并探讨其手术操作技巧、术后恢复情况及肿瘤根治性效果。结果 Ⅰ期病例1例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。所有病例无术中严重并发症和手术死亡，3例(10.7%)中转开腹。手术时间为155 min，术中平均出血量为100 ml，排气时间、进食流质、半流质时间和住院天数分别为3、4、5.5、12 d。清扫淋巴结数为11枚，其中结肠上、旁淋巴结4枚，系膜间淋巴结4枚，血管根部淋巴结2枚，手术切除标本长度为14 cm。术后吻合口漏2例，肠梗阻1例，肺部感染1例。所有患者均获随访6～55个月，中位随访时间17.5个月。2例发生肝转移，短期累计生存率为92.4%。结论 腹腔镜左半结肠切除术治疗左半结肠癌是安全有效的，符合肿瘤根治原则。     【关键词】  腹腔镜； 左半结肠切除术； 结肠肿瘤      Surgical skills and shortterm outcomes of laparoscopeassisted left hemicolectomy for colon carcinoma  ZHENG Minhua, MA Junjun, LU Aiguo, ZONG Yaping, HU Weiguo, WANG Mingliang, LI Jianwen, MAO Zhihai, DONG Feng, ZANG Lu. Department of General Surgery, Ruijin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai Minimally Invasive Surgery Center, Shanghai 200025, China  Corresponding author: ZHENG Minhua, Email: marsnew1997@163.com    【Abstract】  Objective  To assess the surgical skills and outcomes of laparoscopeassisted left hemicolectomy (LLH) for colon carcinoma. Methods  The technique of operation, status of recovery, complications, oncological clearance and of shortterm followup results were studied on 28 patients who underwent laparoscopeassisted left hemicolectomy for colon cancer from August 2001 to July 2006. Results  A total of 15 males and 13 females at age of 3085 years (mean 58 years) were enrolled in the study. Of all, there was one case at stage I, 17 at stage II and 10 at stage III. No severe complications and death occurred during the operation. Three cases (10.7%) were converted to open surgery. The mean operation time was 155 minutes (70240 minutes) and the blood loss 100 ml (0500 ml). The mean time for passage of flatus，time to liquid diet, semiliquid diet and hospital stay were 3 days (27 days), 4 days (38 days), 5.5 days (49 days) and 12 days (854 days) respectively. There were 11 lymph nodes (420) including 4 (29) from colon and side colon, 4 (113) from intermesentery and 2 (17) from root site of blood vessel. The length of specimen removed was 14 cm (729 cm). Complications were observed in four cases，with two cases (7.1%) of anastmosis leakage, one (3.6%) of pulmonary infection and one (3.6%) of ileus．All the cases were followed up for 655 months (average 17.5 months), as showed the cumulative survival rate of 92.4%. Conclusions  Laparoscopeassisted left hemicolectomy for colon cancer is safe and efficient and goes well with the principle of radical cure of carcinoma.    【Key words】  Laparoscope;  Left hemicolectomy;  Colon neoplasma    腹腔镜结肠癌手术已得到一系列随机临床对照研究的论证，其可行性、短期疗效以及部分中远期疗效已得到初步证实［1-2］。较之乙状结肠或直肠癌手术，腹腔镜左半结肠癌根治性手术由于手术解剖相对复杂，操作面较多，手术难度亦较大， 因此专门针对腹腔镜辅助左半结肠癌手术的临床研究目前报道仍较少。本文对腹腔镜辅助下的左半结肠癌根治性手术进行回顾性分析，探讨该手术操作的技术特点、安全性、可行性、短期疗效和肿瘤根治程度。1  资料和方法    1.1  一般资料    2001年8月至2006年7月我科行腹腔镜辅助左半结肠癌根治术28例。排除标准：肿瘤>6 cm；超声或CT发现肿瘤侵犯周围器官或组织；因肠梗阻或穿孔行急症手术及术中发现Dukes D期病例。有腹部手术史者6例。所有病例术前均行全结肠镜检查，病理检查证实为恶性肿瘤。同期开腹左半结肠癌根治术40例作对照。两组具体资料见表1。1  手术病例一般资料    1.2  手术方法    术中严格遵循肿瘤根治原则，包括整块切除、肿瘤非接触原则、血管根部结扎、肿瘤周围足够切除范围和切口的保护，根治范围均要求达到第3站淋巴组织清扫等。    1.2.1  麻醉及体位：静吸复合全身麻醉。取15°头低脚高仰卧位，并略向右侧倾斜15°～20°。脐孔穿刺建立气腹，维持气腹压力在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。    1.2.2  布局与站位：术者及扶镜手立于手术台右侧，第一助手位于患者两腿间，第二助手位于左侧，手术台头侧为麻醉师及麻醉监护仪器，手术台头尾两侧各放置一个监视器，手术护士及器械台位于手术台右侧。    1.2.3  戳孔选择(图1)：(1)脐上缘10 mm穿刺套管，放置镜头；(2)右肋缘下3～5 cm锁骨中线上10 mm穿刺套管；(3)脐左侧腹直肌外缘10 mm穿刺套管，可经扩大后取出标本用；(4)右下腹；(5)右肋缘下，均为5 mm套管。也可省去右下腹5 mm戳孔(图1B)。    1.2.4  手术演进：气腹建立后，置入10 mm的套管，30°斜视镜探查腹腔，明确腹内脏器有无肿瘤转移及种植。在直视下置入其他套管，确定病灶及切除范围。    根据手术径路不同，手术步骤也有不同。常用径路包括径路一 (图1A)：(1)超声刀沿腹主动脉表面打开左半结肠右侧腹膜，于肠系膜下动脉起点部位游离并切断肠系膜下动脉发至降结肠、乙状结肠的分支，注意保留肠段的血供。暴露肠系膜下静脉(图2)，于根部双道夹闭后断离。清扫系膜血管根部的淋巴脂肪组织。(2)内侧缘系膜游离完毕后，助手将乙状结肠、降结肠用肠钳或无损伤抓钳向右侧展开，沿降结肠沟剪开左侧腹膜(图3)，上至脾曲，下至乙状结肠与直肠交界处，用超声刀剥离结肠后疏松组织， 显露并确认左输尿管以防止损伤。(3)然后将左半横结肠向下拉，分离胃结肠韧带的左侧部分(图4)及结肠脾曲(图5)，此处如有大血管需上血管夹或用Ligasure阻断，然后切除大网膜左侧大部，将降结肠、乙结肠完全游离。径路二(图1B)：先分离胃结肠韧带的左侧部分及结肠脾曲，再处理血管根部，最后分离结肠左侧腹膜。径路三(图1C)： 先分离结肠左侧腹膜，再处理血管，最后分离胃结肠韧带的左侧部及结肠脾曲部分。    左腹壁于肿瘤相应部位，按肿瘤大小做一相应的纵向或横向切口，放置塑料套保护切口，将肠段拉出腹腔外切除并行手工吻合。    1.3  统计学分析    采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以中位数形式表示，用MannWhitney U检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。2  结果    所有病例无术中严重并发症和手术死亡，3例分别因肿瘤过大和肿瘤固定侵犯浆膜而中转开腹手术。其余25例均在腹腔镜辅助下成功完成手术。所有患者均获随访6～55个月，中位随访时间17.5个月，无局部复发，2例发生肝转移，无戳孔/切口种植。短期累计生存率为92.4%。见表2。表2  腹腔镜与开腹左半结肠切除术临床资料3  讨论    3.1  手术操作技巧分析    腹腔镜左半结肠切除术的中转开腹率要高于右半结肠手术，而造成中转的主要原因包括肥胖、腹腔内粘连以及由此造成的手术视野不清［3］。因此，手术视野的清晰暴露是腹腔镜左半结肠切除术操作的关键因素。患者所取的正确体位对视野暴露非常重要。本组病例均取15°头低脚高仰卧位，并略向右侧倾斜，该体位可使腹腔内小肠肠袢移向右上腹。合理的戳孔位置选择也有助于视野暴露，我们在右季肋区戳孔内置入的抓钳可起到顺势阻挡小肠肠袢对手术视野的干扰。合理运用上述这些有助于手术视野暴露的操作技巧对此后左半结肠的分离解剖有着重要意义。在游离结肠脾曲时，脾结肠韧带内血管丰富不可强行牵拉，以防撕裂脾下极造成大出血， 影响视野以及进一步的手术操作。    关于腹腔镜左半结肠切除术的手术径路，Liang等［4］在随机对照了腹腔镜直肠乙状结肠手术“自内侧向外侧”与“自外侧向内侧”两种解剖方法后发现，前者手术时间更短，促炎症反应更少，且更遵循肿瘤学的根治原则。而Leroy等［5］的研究也发现“内侧向外侧”径路在肥胖患者术中的优势更明显。我们第1种径路即运用“自内侧向外侧”方法来分离结肠系膜。我们体会到这种操作径路由于手术视野清晰，对胰腺下缘的分离更为容易，且更有利于对输尿管解剖层次的辨别，在切除Toldt氏筋膜后，可清晰显露输尿管，从而有效防止对输尿管的损伤。更重要的是，在此种操作过程中，可更为安全的断离肠系膜下动脉根部，达到更彻底的肿瘤根治性。而我们第2种径路的优势在于：打开胃结肠韧带后，即可进一步分离结肠脾曲，且有利于后续手术中视野的暴露。第3种径路则与传统开腹手术径路相似，对于有丰富开腹左半结肠手术经验并尝试腹腔镜手术的外科医师较为适用，但缺点是初学者在解剖系膜时易误入肾后间隙。    3.2  手术安全性、短期疗效及肿瘤根治性分析    腹腔镜左半结肠切除术的中转开腹率7%～15.3%［3，6］。本组数据的中转率在10.7%，原因以肿瘤过大或固定粘连为主，这也是大多数文献报道腹腔镜左半结肠切除术中转开腹的常见原因。这提示腹腔镜左半结肠切除术也应掌握手术指征，合理选择患者极为重要，在肿块过大(>6 cm)，或与周围组织侵犯粘连严重而影响分离的情况下应果断选择开腹手术，以获得更大的手术安全性。已有的腹腔镜左半结肠切除术临床研究结果显示在手术开展的早期，腹腔镜组的手术时间长于开腹组，但随着手术学习曲线的增长，腹腔镜左半结肠切除术的手术时间可有显著减少［3］。本组数据中后14例手术时间少于前14例，虽差异无统计学意义，但提示随着手术例数的增加，手术经验的积累，腹腔镜左半结肠切除术的手术时间是可以减少的。而在手术的短期疗效方面，腹腔镜左半结肠切除术的患者排气时间、下床时间和住院时间均显著短于传统开腹组［6-7］。其术后镇痛要求少、恢复快。我们的结果也显示腹腔镜左半结肠切除术在肠道功能恢复和住院时间方面也取得令人满意的效果。在肿瘤根治程度方面，Lezoche等［6］报道的腹腔镜与开腹左半结肠切除术的对照研究显示两组在标本长度、肿瘤切缘、淋巴结清扫方面差异无统计学意义。最近Liang等［8］关于腹腔镜与开腹左半结肠切除术的286例RCT研究显示两组的淋巴结清扫数目差异无统计学意义(15.6±3.0，16.0±6.0)。本组28例腹腔镜左半结肠癌根治术肠段切除长度、淋巴结清扫总数、结肠上旁淋巴结、系膜间淋巴结及血管根部淋巴结数目与国外其他研究相类似，均取得较满意的根治效果。我们体会在操作中注意血管的高位结扎及相应淋巴清扫是获得较好根治范围的因素之一。手术中遵循肿瘤的非接触原则对于肿瘤根治手术也很重要，我们在腹腔镜手术操作中尽量减少器械对肿瘤的抓持，通过对周围正常组织的牵拉来暴露手术视野，实施手术操作。在运用手助技术时，亦尽量避免手对肿瘤的直接挤压，且借助手助装置或塑料套保护手助切口。本组病例无戳孔/切口种植则可能与我们术中注意避免Trocar反复进出腹壁，取出标本时保护切口有关。而初步的短期随访结果也证实其根治效果值得肯定，当然随访时间仍尚短，应进一步随访以观察远期疗效。【参考文献】  ［1］ Guillou P J, Quirke P, Thorpe H, et al. 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