低位直肠癌直肠系膜、盆腔侧方淋巴结转移规律分析
发表时间：2009-12-25 浏览次数：568次
低位直肠癌直肠系膜、盆腔侧方淋巴结转移规律分析作者：于永扬 王存 周总光 王昭 郑阳春 赵高平 陈珂玲 陈代云 作者单位：610041 成都，四川大学华西医院消化外科研究室(于永扬、王存、周总光、王昭、郑阳春、赵高平、陈珂玲)，病理科(陈代云) 【摘要】 目的 研究低位直肠癌直肠系膜、盆腔侧方淋巴结转移和微转移规律。方法 联合运用大组织切片与组织芯片技术，研究67例全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)、盆腔侧方淋巴结清扫手术标本。结果 直肠系膜淋巴结癌转移30例，微转移10例，29.6%转移淋巴结位于直肠系膜外带。肿瘤远端、肿瘤旁和肿瘤近端直肠系膜内淋巴结转移的检出例数分别为4、32和19例，与肿瘤分化程度相关。9例标本存在环周切缘癌浸润(circumferential resection margin involvement,CRMI)，2例见微转移。盆腔侧方淋巴结癌转移、微转移分别为12例和10例，与肿瘤分化程度、浸润深度相关。结论 按照TME原则手术，完整切除包裹在盆腔筋膜内的直肠系膜，可提高局部肿瘤廓清率，降低CRMI发生率。低位直肠癌盆腔侧方淋巴结转移较常见，应合理制定手术范围。 【关键词】 直肠肿瘤； 淋巴结转移 Metastasis of mesorectum and lateral pelvic lymph nodes in patients with lower rectal cancer YU Yongyang*, WANG Cun, ZHOU Zongguang, WANG Zhao, ZHENG Yangchun, ZHAO Gaoping, CHEN Keling, CHEN Daiyun.*Institute of Digestive Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China Corresponding author: ZHOU Zongguang, Email: zhou767@163.com 【Abstract】 Objective To discuss metastasis and micrometastasis of low rectal cancer mesorectum and later pelvic lymph node. Methods The specimens of total mesorectal excision (TME) and lateral pelvic lymph nodes in 67 patients with lower rectal cancer was studied by using techniques of large tissue section and tissue microarray. Results There were 30 patients with metastasis and 10 with micrometastasis of mesorectum lymph node cancer, with 29.6% of metastatic lymph node locating at outside part of the mesorectum. There found 4, 32 and 19 patients with lymph node metastasis inside mesorectum respectively at distal, lateral and proximal parts of the cancer, which was correlated with differentiation degree of the cancer. Circumferential resection margin involvement (CRMI) was found in the specimens of 9 patients and micrometastasis in those of the other 2 patients. There were 12 patients with metastasis of lateral pelvic lymph node cancer and 10 with micrometastasis, which was related to differentiation degreee and infiltration depth of the cancer. Conclusions Based on TME principle, complete excision of the mesorectum wrapped inside visceral pelvic fascia is essential for increasing local clearance and decreasing incidence rate of CRMI. Metastasis of lateral pelvic lymph node in lower rectal cancer is commonly seen and should be managed with a rational range of operation. 【Key words】 Rectal cancer; Lymph node metastasis 外科手术仍是治疗直肠癌的首选方法。1982年Heald等认为直肠系膜内存在癌灶，术后复发与手术局部癌残留相关，因而提倡行全直肠系膜切除。然而，低位直肠癌常见直肠系膜外的盆腔侧方淋巴结癌转移。有报道指出未行侧方淋巴清扫术(lateral lymph node dissection,LLND)才是多数肿瘤未能手术根治的原因［1］。本研究中，我们联合运用大组织切片与组织芯片技术，观察低位直肠癌直肠系膜、盆腔侧方淋巴结转移和微转移情况，探讨其规律，为手术范围界定、治疗方案选择提供病理学依据。1 资料和方法 1.1 临床资料 选取四川大学华西医院普外科2001年11月至2002年9月67例低位直肠癌手术标本。其中男30例，女37例；中位年龄60岁(20～78岁)。所有患者术前均接受纤维结肠镜检查，术中证实肿瘤位于腹膜返折下方，距离肛缘1～11 cm，中位距离7 cm。无一例患者术前接受放、化疗。 1.2 方法 1.2.1 手术原则：52例行低位保肛前切除术，15例行腹会阴联合切除术。首先解剖肠系膜下血管根部，在左结肠动脉分支远端紧邻结扎。直视下锐性解剖，完整切除包裹在盆腔筋膜内的直肠及其系膜，施行盆腔侧方淋巴结清扫术，范围包括直肠中动脉根(盆神经丛外)、髂内、髂总、髂外、闭孔、骶中、腹主动脉分支部共7个区域［2］。 1.2.2 标本处理：新鲜手术标本以张力固定于特制聚酯板上，保持直肠系膜的生理形态，同时在肠腔内垫入海绵条以防止固定过程中肠管塌陷。福尔马林固定48 h。由肠管远端至近端依次切取5 mm厚组织块，石蜡包埋，切片，水中展片于大载玻片上，苏木精伊红(HE)染色。盆腔侧方清扫组织处理方法相同。 1.2.3 病理分析：所有标本行pTNM分期。按1986年Quirke等提出的原则评价直肠系膜环周切缘，即凡在距离手术切缘1 mm的直肠系膜内观察到肿瘤细胞，该患者判为环周切缘癌浸润(circumferential resection margin involvement,CRMI)。同时，观察直肠系膜内淋巴结，记录其位置。在水平面上，根据检获淋巴结与直肠壁肌层外侧缘的不同距离，将其分入直肠系膜内带、中带或外带；肠纵轴方向，根据淋巴结与肿瘤原发灶的相对位置，标记为远端系膜内淋巴结、肿瘤旁淋巴结或近端系膜内淋巴结。 1.2.4 组织芯片技术：标记所有大组织切片上未查见癌转移的淋巴结，相应石蜡包埋块上定位，运用组织芯片技术转移到已作孔的受体石蜡块。每一标本另取肿瘤原发灶处组织芯片3枚置入受体石蜡块，作为阳性对照。记录并标记组织芯片的排列顺序。制作4 μm厚组织片，1张行HE染色，余用于免疫组织化学分析。免疫组织化学试剂盒购自ZYMED公司，标准免疫组织化学染色，二氨基联苯胺(DAB)显色，苏木素复染封片。CK20单克隆抗体由Dako公司(Glostrup,Denmark)提供，抗体稀释浓度为1∶50。阴性对照以PBS代替一抗。通过显微镜观察氧化型DAB形成的暗褐色沉淀判断实验结果，阴性即无微转移灶形成。 1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件。差别分析采用chisquare test，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果 所有手术均顺利施行，术中判别为根治性手术，术后吻合圈病理检查未见癌细胞。 2.1 直肠系膜内淋巴结 67例标本共计检获直肠系膜内淋巴结1271枚，平均每例19.0±8.5枚(2～45枚)。其中转移淋巴结334枚，包括大组织切片HE染色检获245枚，组织芯片IHC分析检获89枚。结果30例标本为淋巴结癌转移，10例为淋巴结微转移。统计显示，不同分化程度、浸润深度的肿瘤系膜内淋巴结转移情况差别显著，见表1。 在水平面上，29.6%(99/334)转移淋巴结位于直肠系膜外带。肠纵轴方向，肿瘤远端、肿瘤旁和肿瘤近端直肠系膜内转移淋巴结的检出例数分别为4、32和19例，见表1。肿瘤远端系膜内淋巴结播散距离0.5～3.5 cm。统计结果显示，肿瘤旁淋巴结转移与肿瘤浸润深度、分化程度相关，而肿瘤远端、近端系膜淋巴结转移仅与肿瘤分化程度相关。 2.2 环周切缘癌浸润 9例标本证实存在CRMI，2例见环周手术切缘微转移。数据显示，不同原发位置、分化程度和浸润深度的肿瘤之间，CRMI发生率差异无统计学意义，见表1。 2.3 盆腔侧方淋巴结 67例标本共计检获盆腔侧方区域淋巴结726枚，平均每例10.8±6.9枚(1～29枚)。其中癌转移淋巴结32枚，微转移淋巴结38枚，无转移淋巴结656枚。12例标本为盆腔侧方淋巴结癌转移，10例为淋巴结微转移。 统计结果显示，盆腔侧方淋巴结转移与肿瘤原发灶位置、浸润深度相关(表1)。表1 直肠系膜、盆腔侧方淋巴结转移和微转移，环周手术切缘癌浸润与低位直肠癌临床、病理特征间的关系3 讨论 不同研究报道了直肠癌沿淋巴系统、血管及神经的癌浸润与播散，但未涉及不同临床分期、不同分化程度、不同直肠部位肿瘤淋巴结转移和微转移规律，无法使术者明确直肠系膜、盆腔侧方组织残留所致的危害，不能为直肠癌手术方式的合理选择提供客观的肿瘤病理学依据。本研究以此为切入点，探讨低位直肠癌直肠系膜、盆腔侧方淋巴结转移情况，可望实现上述目的。 3.1 检获淋巴结 Stocchi等［3］提出，淋巴结转移是直肠癌最主要的转移途径，为确保结果详实可靠，术后病理检查应纳入多枚淋巴结，并藉此设计个性化治疗方案。不同报道提出的最少淋巴结检获数在12～17枚之间。本研究中，联合运用大组织切片与组织芯片技术使淋巴结检获平均数达到19枚，是常规病检不能达到的，确保了研究结果的科学价值。 结果显示，29.6%的癌转移、微转移淋巴结位于直肠系膜外带，如施行传统手术方式钝性分离直肠系膜，这些癌灶很可能被遗留在患者盆腔内。而按照TME手术原则，锐性分离盆壁与盆脏筋膜间疏松结缔组织填充的平面，则能有效廓清局部肿瘤，从而可望降低复发率。此外，4例标本观察到肿瘤远端直肠系膜内淋巴结癌转移，距离0.5～3.5 cm。我们认为，对于进展期肿瘤，尤其是分化较差者，坚持TME手术原则，强调距离肿瘤远端4～5 cm的切除是必要的。 3.2 环周切缘癌浸润 CRMI这一概念提出已逾20年。目前普遍认为它对术后复发、生存情况具有较好的预示作用，提倡将其作为术后常规病理评价指标［4］。然而，CRMI究竟是反映了医生术中操作不当还是肿瘤的恶性程度，目前仍存争论。本研究中，所有纳入标本皆由同一医疗组按相同原则手术，CRMI发生率13.4%，远低于同类报道。不同位置肿瘤CRMI差异无统计学意义。医生深刻理解并严格执行TME原则是降低CRMI发生率的有效方法。对于浸润、播散范围广的晚期肿瘤， 应扩大手术范围， 加行辅助治疗。CRMI与手术操作相关，可能与多中心研究、医生施术原则不一致有关［5］。 3.3 盆腔侧方转移 日本学者提出，直肠周围结构可分为3个间隙：内层由后方的盆脏筋膜和前方的Denonvilliers筋膜包裹，它们汇合于直肠两侧盆腔神经丛；中层的后方由盆壁筋膜构成，前方及侧方则是髂内动脉及其分支；外层是指位于髂内动脉及其分支血管以外的结构。他们认为：TME手术只切除了直肠周围结构的内层，盆腔侧方淋巴引流源自下段直肠，在直肠系膜外，该区域淋巴结转移率10%～25%，因而提倡LLND［2］。但亦有反对意见，认为直肠癌侧方淋巴结转移率不高，LLND不能有效延长术后生存时间，且多发泌尿、性功能障碍［1,6］。本研究中，盆腔侧方淋巴结癌转移率17.9%，其发生与肿瘤分化程度、浸润深度相关。可见，对于分化差、浸润范围广的肿瘤，术中加行LLND能减少局部癌残留，提高根治率。我们认为，合理的手术范围应依据术前检查、术中所见而制定，不能用一种术式涵盖所有患者。【参考文献】 ［1］ Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Prognostic determinants of patients with lateral nodal involvement by rectal caner. Ann Surg,2001,234(2):190-197. ［2］ Takahashi T, Ueno M, Azekura K, et al. Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2000,43(10 Suppl):S59-68. ［3］ Stocchi L, Nelson H, Sargent DJ, et al. Impact of surgical and pathologic variables in rectal cancer: a United States community and cooperative group report. J Clin Oncol,2001,19(18):3895-3902. ［4］ GlynneJones R, Mawdsley S, Novell JR. The clinical significance of the circumferential resection margin following preoperative pelvic chemoradiotherapy in rectal cancer: why we need a common language. Colorectal Dis,2006,8(9):800-807. ［5］ Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, et al. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann Surg,2002,235(4):449-457. ［6］ Ueno M, Oya M, Azekura K, et al. Incidence and prognostic significance of lateral lymph node metastasis in patients with advanced low rectal cancer. Br J Surg,2005,92(6):756-763.
