肝脏撞击伤后气腹压力对肝动脉血流量的影响

肝脏撞击伤后气腹压力对肝动脉血流量的影响作者：赵松 麻晓林 张连阳 李勇    作者单位：400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心    【摘要】  目的 研究肝撞击伤后气腹压力对肝动脉血流量的影响。方法 通过建立肝撞击伤模型，按失血量以及气腹压力的不同，随机分为9组。采用彩色微球法检测气腹前、气腹30 min、2 h以及撤去气腹后30 min肝动脉血流量的变化。结果 10、15 mm Hg气腹下30 min，12 ml/kg失血组肝动脉血流量明显少于6 ml/kg失血组(P<0.05)。6 ml/kg失血组，15 mm Hg气腹下30 min，肝动脉血流量明显少于10 mm Hg气腹组(P<0.05)；12 ml/kg失血组，15 mm Hg气腹下30 min，肝动脉血流量明显少于其余两种气腹压力组(P<0.05)。结论 肝撞击伤伴失血后肝动脉血流量的变化与失血量、气腹压力以及气腹持续时间等有密切联系。    【关键词】  肝脏损伤； 腹腔镜； 气腹； 肝动脉血流量　　Effects of pneumoperitoneum on the hepatic arterial flow in controlled rabbit models with liver injury ZHAO Song, MA Xiaolin, ZHANG Lianyang, LI Yong. Department of Traumatic Surgery, Research Institute of Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China　Corresponding author: ZHANG Lianyang, Email: hpzhang@163.com    【Abstract】  Objective  To investigate the hepatic arterial flow (HAF) under different intraabdominal pressures in controlled hemorrhage rabbit models with liver injury. Methods  Seventyfive New Zealand rabbits were divided into 9 groups according to the volume of blood loss and the intraabdominal pressure. Color microspheres were used to measure the HAF before pneumoperitoneum, 30 minutes under pneumoperitoneum, 2 hours under pneumoperitoneum and 30 minutes after pneumoperitoneum. Results  Under the intraabdominal pressure of 10 and 15 mm Hg for 30 minutes, the HAF of the group which had a blood loss of 12 ml/kg was significantly smaller than that of the 6 ml/kg group (P<0.05). After losing blood of 6 ml/kg, the HAF of the group under the intraabdominal pressure of 15 mm Hg for 30 minutes was significantly smaller than that of the 10 mm Hg group (P<0.05). After losing blood of 12 ml /kg, the HAF of the 15 mm Hg group for 30 minutes was significantly smaller than that of the 5 mm Hg group and 10 mm Hg group (P<0.05). Conclusions  The changes of the HAF after liver injury may be related to the volume of blood loss, the intraabdominal pressure and the pneumoperitoneum duration.    【Key words】  Liver injury;  Laparoscope;  Pneumoperitoneum;   Hepatic arterial flow    闭合性肝脏撞击伤可应用腹腔镜进行诊治，CO2气腹下影响肝动脉血流量的相关报道较少见。本研究通过建立肝撞击伤伴失血模型，研究在不同气腹压力状态下影响肝动脉血流量的因素，以期提高腹腔镜在临床应用中的安全性。1  材料与方法　　1.1  实验动物分组及模型制作    健康新西兰兔75只，雌雄不限，体质量(2.42±0.41)kg，由第三军医大学大坪医院野战外科研究所动物中心提供。动物于实验前一晚禁食，只饮水。根据气腹压力和失血量将实验动物随机分为9组(表1)。按文献［1-2］方法制作肝撞击伤模型，然后将10号针头穿刺入腹内，外接自制简易气腹机。模型建立完毕后的所有抽血操作均计量并将等量血液或者生理盐水通过静脉回输入动物体内以保证血容量恒定。表1  实验分组（略）注：1 mm Hg=0.133 kPa； 失血速度2 ml/min　　1.2  主要试剂    (1)彩色微球购自美国圣地亚哥州Triton Technology Inc公司；(2)其他：曲拉通X100、吐温80、无水乙醇、氢氧化钾、37%盐酸、乙氧乙酸乙酯等均由重庆化学试剂总厂提供。　　1.3  主要仪器    (1)PowerLab/8SP八道生理记录仪购自澳大利亚AD Instruments Pty Ltd公司；(2)802型离心机购自上海红彬器械厂；(3)Megafuge 1.0离心机购自美国Heraeus Instruments公司；(4)银河电热鼓风干燥箱购自重庆银河机械公司；(5)1500型Multiskan Spectrum全波长酶标仪购自芬兰；(6)自制BIMⅣ型生物撞击机；(7)自制简易气腹机。　　1.4  血流量检测    于建立气腹前、气腹30 min、2 h以及撤去气腹后30 min，将定量彩色微球按黄、红、橘、柠檬色的顺序注入左心室。注射时将事先配好的微球溶液充分混匀，抽取定量溶液，通过心导管快速注入左心室，并用1 ml 0.05%吐温80/生理盐水溶液冲管。在此操作前10 s，从左股动脉导管以1 ml/min恒速抽取参照样本，持续2 min。实验结束或者动物死亡后，取部分肝组织放入离心管内并精确称质量，往肝组织及参照样本内各加入5000蓝色微球以计算微球回收率。分别往肝组织以及参照样本里加入一定量1 mol/L的氢氧化钾溶液后放入60 ℃烤箱内溶解24～48 h。溶解完毕后，加入一定量温水，混匀后1500×g离心15 min，然后去上清液。加入10%曲拉通X100，混匀后1500×g离心5 min，去上清液加入酸化酒精，混匀后1500×g离心5 min。去上清液再加入无水乙醇，混匀后1500×g离心5 min。去掉上清液放入50 ℃烤箱内整夜干燥，得到干燥的微球。使用酸化乙氧乙酸乙酯萃取微球表面的染料，通过全波长酶标仪读取肝组织及各参考样本在670、545、495、450、390 nm波长下的吸光度。将所得实验数据通过相关软件计算出肝动脉血流量。　　1.5  动物选择    按Moore等［3］分级标准，肝损伤为Ⅰ、Ⅱ级者入选，其余各级损伤则为不符合实验要求而排除在外，再制作模型以补足该组动物数，实验共用75只，63只符合要求。　　1.6  统计学分析    采用SPSS 13.0统计软件。组内各时相点相互比较时采用符号秩和检验，组间各时相点两两比较时采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。所得数据均用±s表示，以P<0.05为差异有统计学意义。2  结果　　2.1  肝损伤情况    本组动物肝损伤Ⅰ级36只，Ⅱ级27只。腹腔内平均出血量为(2.56±1.85)ml。75只中33只合并轻度右(或双)下肺挫伤，1只合并膈肌出血。　　2.2  失血及气腹    按6、12、22 ml/kg失血(失血量是实验操作失血量、腹腔预估计失血以及动脉抽血失血量三者之和)并建立气腹后， Ⅰ组无动物死亡， Ⅱ组死亡3只， Ⅳ组死亡2只， Ⅴ组死亡6只，Ⅶ、 Ⅷ组死亡5只， Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ组动物全部死亡， 故本文将不再对上述3组作分析。18只中有13只在30 min以内死亡， 5只30～45 min死亡。　　2.3  肝动脉血流量    通过对各标本内蓝色微球的检测计算出实验中对各色微球的平均回收率为86.43%。各组肝动脉血流量变化见表2。表2  各组肝动脉血流量（略）3  讨论    创伤多伴有失血，导致机体对全身血流量再分配以保证心、脑等重要器官的血供。肝动脉如同皮肤、胃肠道一样，被机体“牺牲”。国内外有不少研究表明，气腹下肝动脉血流量会减少［4-7］。但肝撞击伤伴有机体失血后，气腹是否仍然会使本身已经减少的肝动脉血流量进一步减少等问题，目前仍不完全清楚。    本研究发现肝动脉血流量在Ⅰ组和Ⅱ组气腹中和撤去气腹后差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅳ组与Ⅴ组、Ⅶ组与Ⅷ组比较在气腹后30 min差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组与Ⅳ组比较在各时相点差异均无统计学意义(P>0.05)，但气腹后30 min时Ⅶ组明显少于Ⅳ组(P<0.05)；在气腹后30 min时Ⅷ组明显少于Ⅱ、Ⅴ组(P<0.05)。    在可代偿情况下，失血量为12 ml/kg时机体代偿功能更强。在5 mm Hg气腹下，失血量为6 ml/kg与12 ml/kg比较，血流量在各时相点差异无统计学意义。而当气腹压力进一步升高时，肝动脉血流量对气腹压力的敏感程度升高，表现为肝动脉血流量本来就少者，在经历气腹后进一步减少，明显少于血流量多者。在10、15 mm Hg气腹下的各时相点，失血量6 ml/kg的肝动脉血流量明显高于失血量12 ml/kg的动物，随着时间的延长，后者肝动脉血流量进一步减少，甚至会造成动物死亡。这说明失血多的虽然机体代偿能力增强，但由代偿期发展到失代偿期的时间缩短。失血6 ml/kg机体代偿作用不明显，虽然受气腹的影响后肝动脉血流量减少，但在5、10 mm Hg气腹下，机体代偿能力尚可，因此在各时相点差异无统计学意义。随着时间的推移，10 mm Hg气腹组会出现个别动物死亡，肝动脉血流量为0。即使是少量失血，如果气腹持续时间长达2 h，选择5 mm Hg气腹也相对安全于10 mm Hg气腹。    综上所述，肝动脉血流量的变化与失血量、气腹压力以及气腹持续时间均有密切关系。失血量较少、气腹压力较低、气腹时间较短，肝动脉血流量下降就越不明显，相对就越安全；反之则危险。失血量在10%左右，5 mm Hg左右气腹压力持续30 min，肝动脉血流量即出现明显下降，但能维持此水平至少2 h，撤去气腹后肝动脉血流量能逐渐恢复，是相对安全的。失血量在20%～40%时选择一个相对较低的气腹压力以及尽量缩短腹腔镜诊治的时间，将对机体更为安全。【参考文献】　［1］麻晓林,杨志焕,石林,等.ECT对实验性肝脏撞击伤的诊断价值.创伤外科杂志,1999,1(1):8-10.　［2］孙士锦,麻晓林,徐世荣.肝脏撞击伤后血液黏弹性变化及对机体影响的实验研究.创伤外科杂志,2005,7(3):203-206.　［3］Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. 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