左半结肠梗阻全结肠灌洗一期切除吻合术
发表时间：2010-01-14 浏览次数：566次
左半结肠梗阻全结肠灌洗一期切除吻合术作者：张磊 陈亚进 商昌珍 张红卫 陈积圣 作者单位：510120 广州，中山大学附属第二医院肝胆外科 【摘要】 目的 总结左半结肠梗阻全结肠灌洗后行一期切除吻合的经验。方法 回顾性分析我院1996-2006年收治的28例左半结肠梗阻患者在全结肠灌洗后行一期切除吻合术的临床资料。结果 本组降结肠癌5例，乙状结肠癌11例，直肠、乙状结肠交界癌8例，直肠中上段癌4例，经全结肠灌洗后均行一期吻合术。术后并发切口感染4例，切口感染裂开1例，肺部感染2例，吻合口瘘2例，均经保守治疗痊愈。患者出院后随访无不良反应发生。结论 术中全结肠灌洗实施左半结肠一期切除吻合安全可行。 【关键词】 肠梗阻； 灌洗； 一期切除 我院1996-2006年收治的28例左半结肠梗阻患者，经全结肠灌洗后行一期切除吻合，疗效满意。现报道如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者28例，男21例，女7例；平均年龄52.7岁(45～68岁)。临床以阵发性腹痛、腹胀及肛门停止排气、排便为主要表现。立位腹部X线片提示低位肠梗阻。所有患者经手术探查证实为癌性梗阻。肿瘤发生部位：降结肠癌5例，乙状结肠癌11例，直肠、乙状结肠交界癌8例，直肠中上段癌4例。肠梗阻至手术时间6 h至4 d，平均2.1 d。本组中有3例术前口服20%甘露醇，2例行结肠镜检查前口服蓖麻油而诱发急性肠梗阻。 1.2 手术方式 探查腹腔明确肿瘤部位，确认无远处转移、腹腔播散及周围器官浸润后，切除病灶肠段。在近端结肠断端作一荷包，接适中螺纹管，用胆道探子将阑尾腔扩开，插入一次性输液管或粗导尿管至盲肠内，快速输入温生理盐水进行全结肠灌洗，最后向结肠灌入甲硝唑200 ml、卡那霉素2 g保留10～20 min，拔除进液管，切除阑尾，荷包包埋缝合。修整两断端，二层吻合，纤维蛋白胶喷涂吻合口一周，吻合口附近放置引流管，术毕扩肛，排出肠腔内液体。术后全胃肠外营养支持3～5 d。2 结果 本组患者全结肠灌洗后均行一期肠切除吻合。术后病理证实：低分化腺癌1例，黏液腺癌2例，中分化腺癌6例，高、中分化腺癌8例，高分化腺癌11例。Dukes分期：B1期2例，B2期3例，C1期7例，C2期14例，D期2例。2例D期患者术后复查B超、CT发现肝转移。术后并发切口感染4例，其中裂开1例，经局部引流、理疗、伤口二期缝合治愈；并发肺部感染2例，经拔除胃管、雾化吸入、调整抗生素应用治愈；吻合口瘘2例，经禁食、通畅引流、肠外营养支持痊愈。本组患者无手术死亡，疗效满意。3 讨论 近年来，左半结肠梗阻急诊一期切除吻合的临床应用价值逐渐为国内外学者所接受［1］。我们认为此类患者的处理应注意以下几方面:(1)严格掌握手术适应证，选择梗阻时间短、一般情况好、肠管无明显充血水肿、肠腔内积粪不多的病例；一般情况差、肠腔内粪便稠厚、不能耐受长时间手术的患者不适宜行急诊一期切除吻合术。(2)积极做好术前准备，纠正水电解质失衡，有效胃肠减压和全身应用抗生素。我们对患者术前应用生长抑素，术中发现，肠梗阻时间较长的患者应用生长抑素后手术时肠管虽扩张明显，但与未使用生长抑素的患者比较，无明显充血、水肿，色泽红润，肠蠕动良好。这表明生长抑素可明显缓解肠管充血水肿，抑制消化液分泌。(3)术中有效的结肠减压和灌洗，最大限度消除粪便对吻合口产生的张力，减少肠腔内细菌和内毒素的含量。有效的术中肠腔灌洗是决定吻合口一期愈合、预防吻合口漏的有效措施［2］。笔者术中结肠灌洗采用经阑尾根部扩张后置管。这样能选择近端较粗的冲洗管来节省术中冲洗时间，缩短手术过程；同时阑尾根部作荷包包埋缝合易于愈合；冲洗时作引流的螺纹管远端置入一封闭垃圾袋，以减少对手术室的污染；向肠腔内注入甲硝唑和卡那霉素，杀灭肠道内细菌，关腹前温生理盐水冲洗腹腔，防止腹腔感染。(4)吻合口的处理是一期切除吻合的关键。吻合时应做到吻合口附近肠壁血供良好，炎症水肿不严重，浆膜完整，吻合口无张力，远近端肠管悬殊的要先整形，再吻合。有研究表明，纤维蛋白胶能使吻合强度明显增加，明显减少肠吻合并发症的发生［3］。本组患者全部用纤维蛋白胶喷涂吻合口一周封固，临床效果满意。(5)手术结束时常规扩肛至2～3指，必要时于术后24 h再次扩肛，使患者术后1～3 d内呈失禁状态，以利排气，防肠腔内压力过高使吻合口裂开。术后常规于吻合口附近置放引流管，胃肠功能完全恢复后拔除。加强围手术期营养支持，术后适当补充白蛋白、新鲜血浆，促进吻合口愈合。左半结肠恶性梗阻患者多为老年男性，肺部感染是最常见并发症，术后应嘱患者早期下床活动，尽早拔除胃管，预防肺部感染的发生。手术操作中易于污染切口。本组手术切口感染5例，经换药、引流后好转。关腹时用双氧水、生理盐水反复冲洗切口；术后常规伤口理疗可有效预防手术切口感染的发生。 总之，应用结肠减压及灌洗技术实施左半结肠急诊一期切除吻合术安全可靠，有着较广泛的临床应用前景。【参考文献】 ［1］郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择.临床外科杂志，2000，8(2)：73-74. ［2］殷朔，王忠裕，时连权，等.大肠癌致肠梗阻的外科处理(附52例报告).中国实用外科杂志，2001，21(2)：100-101. ［3］江涛，黎介寿.纤维蛋白胶和生长激素促进腹腔感染条件下大鼠肠吻合口愈合的研究.中华普通外科杂志，2002，17(3)：173-176.
