骨髓增生性疾病致门静脉高压症的诊治

骨髓增生性疾病致门静脉高压症的诊治作者：赵刚 孙勇伟 吴志勇 罗蒙 张斌　    作者单位：200127 上海交通大学医学院附属仁济医院普外科    【摘要】  目的 探讨骨髓增生性疾病致门静脉高压症的诊断及治疗。方法 回顾分析我院4例骨髓增生性疾病致门静脉高压症手术患者的临床资料。结果 4例患者术前均无脾亢表现，3例术前有消化道出血病史，且均有肠系膜上静脉门静脉主干和脾静脉血栓形成。全组行脾切除+贲门周围血管离断术。术后患者均出现PLT明显增高，2例经化疗后PLT下降至正常并稳定，2例死亡。结论 骨髓增生性疾病所致门静脉高压症诊断困难，治疗十分棘手，可行脾切除+贲门周围血管离断术，但必须谨慎。术后应密切观察外周血血象，PLT>1000×109/L应及时采取化疗。    【关键词】  骨髓增生性疾病； 门静脉高压症； 诊断； 治疗     Diagnosis and treatment of portal hypertension secondary to myeloproliferative diseases  ZHAO Gang, SUN Yongwei, WU Zhiyong, LUO Meng, ZHANG Bin. Department of General Surgery, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China  Corresponding author: SUN Yongwei, Email: syw0616@hotmail.com   【Abstract】  Objective  To discuss the diagnosis and treatment of portal hypertension secondary to myeloproliferative diseases. Methods  The clinical manifestations, laboratory tests, management and prognosis of 4 cases of portal hypertension secondary to myeloproliferative diseases in our hospital were retrospectively analyzed. Results  All cases had no symptoms of hypersplenism. Of all, 3 cases had history of alimentary tract hemorrhage, with superior mesenteric vein (SMV)portal vein and splenic thrombosis and 1 presented splenic enlargement and infarction. All cases underwent splenectomy plus periesophagogastric devascularization and showed a high level of platelet after operation. Two cases recovered after postoperative chemotherapy and the other two died. ConclusionsIt is difficult to diagnose and treat portal hypertension secondary to myeloproliferative diseases. Splenectomy plus periesophagogastric devascularization can be considered cautiously. The blood test should be done postoperatively and chemotherapy is necessary if the level of platelet is >1000×109/L.   【Key words】  Myeloproliferative diseases;  Portal hypertension;  Diagnosis;  Treatment    门静脉高压症是外科常见病症，而由骨髓增生性疾病所致门静脉高压症者在临床并不多见。临床上常与其他原因引起的门静脉高压症混淆，往往会导致灾难性的后果。我们共收治4例骨髓增生性疾病致门静脉高压症患者，现报道如下。1  资料和方法    1.1  临床资料   上海仁济医院普外科1989-2006年共收治4例骨髓增生性疾病致门静脉高压症患者，其中男2例，女2例；年龄33～62岁。主诉以呕血、黑便为主3例，中上腹不适伴发热1例。既往均无血吸虫病、酗酒史，1例有乙肝史。临床资料见表1。    1.2  手术方法    4例患者均行脾切除+贲门周围血管离断术。术中发现本组患者食管胃底静脉曲张明显；脾脏增大约20 cm×15 cm×10 cm～40 cm×30 cm×10 cm；2例患者脾静脉内有血栓形成，其中1例脾脏上极有缺血坏死表现。    1.3  术后病理    本组患者均可见肝细胞轻度肿大，未见假小叶形成，1例为脾梗死，其余为慢性淤血性脾肿大。2  结果    病例1术后第2天起PLT开始持续上升，第10天达到3100×109/L，术后一直应用活血化淤药物处理，但无明显改善。第7天开始诉腹痛，伴中等发热。给予马利兰治疗。术后1个月因全身脏器多发血栓致MODS死亡。表1  4例骨髓增生性疾病致门静脉高压症患者临床资料    病例体征WBC(×109/L)RBC(×109/L)HB(g/L)PLT(×109/L)ALB(g/L)ALT(IU/L)TB(μmol/L)1肝肋下未及，脾肋下三指7.25.727276530.868.030.502肝肋下一指，脾脐下一指并过中线13.25.168744532.828.027.603肝肋下未及，脾脐下10 cm，过中线10 cm18.55.0115526441.010.032.404肝肋下未及，脾脐下一指6.15.2113724538.858.026.60    病例骨髓穿刺活检门静脉造影诊断1骨髓组织增生活跃，粒系各期细胞均可见，未见成熟障碍，红系幼红细胞簇状分布，巨核细胞增生旺盛，血小板大堆成片肠系膜上静脉及门静脉主干显影延迟，门静脉主干管腔狭窄，脾静脉未显影原发性血小板增多症、门静脉高压症2大量胶原纤维增生，造血细胞少见，网状纤维染色阳性(术后)肠系膜上静脉及门静脉主干显影延迟，门静脉主干变细，脾静脉未显影骨髓纤维化、门静脉高压症3骨髓组织增生活跃，造血组织70%，脂肪组织30%，粒系各期可见，未见成熟障碍门静脉主干及各分支显影(术后)骨髓增生综合征、脾梗死4骨髓组织增生活跃，造血组织60%，脂肪组织40%，粒系各期细胞均可见，未见成熟障碍，红系幼红细胞簇状分布，巨核细胞30个/mm2，淋巴细胞、浆细胞少量散在，形态成熟，基质出血门静脉主干变细，左右肝内门静脉汇合处狭窄伴周围侧支形成，脾静脉未显影骨髓增生综合征、门静脉高压症    病例2术后第2天起PLT开始上升，最高达到1800×109/L。经骨髓穿刺活检确诊后，未用药，病情恶化。术后2周因再次消化道出血伴腹腔内感染死亡。    病例3手术后10 d出院。术后3周患者因出现大量血性腹水而再次入院。入院后补充Alb、利尿及放腹水等均不能缓解，PLT持续上升最高至2885×109/L。经骨髓穿刺活检确诊后，给予口服羟基脲治疗，腹水明显减退，PLT开始下降。停药后，PLT再次回升，再给予羟基脲及阿斯匹林等治疗，血象稳定后出院。术后长期服用羟基脲等药物控制PLT升高，随访1年，未再出现腹水和消化道出血。    病例4术后第3天起PLT开始上升，术后第8天达到998×109/L，始给予口服羟基脲，术后第11天PLT达到最高峰1296×109/L后开始逐渐下降并趋于稳定，康复出院。术后随访6个月，PLT曾上升到800×109/L左右，口服羟基脲后逐渐下降至正常。3  讨论    3.1  病因及病理生理    骨髓增生性疾病是某一系或多系分化相对成熟的骨髓细胞不断地克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病的统称［1］。病因和发病机制不明。骨髓增生性疾病可引起门静脉高压症。其产生的原因有：(1)脾脏的髓外造血，导致脾静脉的血流量增加，形成高动力循环；(2)门静脉或脾静脉血流量增大，易形成涡流及血管内皮损伤而导致门静脉或脾静脉血栓形成，引起非肝硬化性门静脉高压症［2］。    3.2  诊断及鉴别诊断    大多数外科医生对骨髓增生性疾病所致门静脉高压症并不熟悉。但有将近20%的骨髓增生性疾病会伴发门静脉高压症［3］。其中仅有较少病例会因为出血或脾梗死需接受手术。本组患者有2例在术前并未考虑本病。误以为是肝硬化门静脉高压症，术后出现PLT异常升高后再经骨髓穿刺活检确诊。其原因一方面是对本病并不熟悉，另一方面有些患者可能伴有髓外系统的肝脏造血，使肝脏回声不均，在影像学上易诊断为肝硬化。以下几点有助于本病和肝硬化门静脉高压症的鉴别诊断：(1)前者的肝功能基本正常，转氨酶、TB、PT及Alb正常，即使有腹水但Alb仍正常，后者的肝功能有不同程度的损害；(2)前者肝脏体积正常，由于髓外造血还会有所增大，而后者常会有肝脏体积的缩小；(3)前者可有脾脏的明显增大而WBC及PLT可正常或明显升高，后者却可出现脾亢引起三系下降；(4)肝穿刺活检和骨髓穿刺活检是鉴别两者的关键。本组4例患者术前肝功能均正常或稍差，术前均发现脾脏有不同程度的肿大，但均无明显的脾亢表现。    因此，临床上考虑本病的患者应进行系统检查明确诊断。本组患者都处于骨髓增生期，晚期骨髓纤维化可引起全血细胞的减少，此时不易与肝硬化脾亢相鉴别。    3.3  治疗及围手术期处理    骨髓增生性疾病的治疗主要依赖内科的对症处理，任何外科干预都无助于原发病的治疗。    食管胃底静脉曲张大出血是本病的严重合并症。骨髓增生性疾病致门静脉高压症，肠系膜上静脉及门静脉和脾静脉往往有血栓形成，无法施行分流手术。因此，如必须手术，脾切除+贲门周围血管离断术是治疗本病所致的食管胃底静脉曲张大出血的惟一选择。但脾脏是主要的髓外造血脏器，手术后有可能使肝脏迅速增大或PLT增多、加重血栓形成。因此，如对本病认识不足，术后观察PLT变化不及时，可导致PLT显著升高，引起内脏等广泛血栓形成，导致灾难性的结果。这是本文中2例死亡的主要原因之一。    鉴于上述，手术治疗必须十分慎重，其适应证为：(1)有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；(2)无法控制的溶血；(3)并发食管静脉曲张破裂出血保守治疗无效。Takasaki等［4］对该病患者反复进行内镜下曲张静脉注射硬化剂治疗，获得较好的疗效，国内亦有类似报道。其并发症少于脾切除，是治疗本病所致食管静脉曲张的首选治疗方式。    围手术期治疗主要针对PLT的控制。脾切除后可引起PLT迅速上升，继发血栓形成。因此，术后早期应用阿司匹林等抗PLT药物并动态观察外周血血象。PLT上升达到1000×109/L时，应开始使用化疗。    综上所述，临床上遇到肝功能基本正常、WBC及PLT增高、脾大而不伴有脾功能亢进的门静脉高压症患者应考虑本病，而骨髓穿刺活检是明确病因的关键。一旦出现食管胃底静脉曲张大出血，应先行内科治疗。内镜下曲张静脉的注射或圈套是首选的治疗方式，同时积极处理原发病。出血经内科治疗无效或脾大、脾梗死可考虑行脾切除+贲门周围血管离断术。术后应密切观察外周血血象，使用阿司匹林等抗PLT药物和化疗控制PLT的持续升高，以避免血栓形成，造成不良后果。【参考文献】  ［1］ 谢毅.骨髓增生性疾病//叶任高，陆在英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：638-641.  ［2］ 刘玉兰,肖文斌.非肝硬化性门脉高压病因分析.北京医学，2001，23(2)：105-107.  ［3］ Besses C, Cervantes F, Pereira A, et al. Major vascular complications in essential thrombocythemia: a study of the predictive factors in a series of 148 patients. Leukemia,1999,13(2):150-154.  ［4］ Takasaki M, Takahashi I, Takamatsu M, et al. Endoscopic injection sclerotherapy for esophageal variceal hemorrhage in a patient with idiopathic myelofibrosis. J Gastroenterol,1996,31(2):260-262.