选择性贲门周围血管离断加大网膜包肾术治疗门静脉高压症

选择性贲门周围血管离断加大网膜包肾术治疗门静脉高压症作者：乌剑利 肖亮 王超 张爱龙 李岽健 牛丽文 杨镇　    作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科   【摘要】  目的 评价选择性贲门周围血管离断术+大网膜包肾术治疗门静脉高压症的疗效。方法 回顾性分析我院2003年2月至2005年12月外科治疗门静脉高压症患者176例的临床资料，比较术后近远期并发症以及生存情况。结果 选择性贲门周围血管离断术+大网膜包肾术后近期脾窝积液、发热、远期再出血、门静脉高压性胃病发生率明显减低(P＜0.05)，食管胃底静脉曲张程度、胃壁厚度改善(P＜0.05)，肝性脑病发生率未增加(P＞0.05)。结论 选择性贲门周围血管离断术加大网膜包肾术保留了机体自发性的分流,兼有分流术和断流术的优点,能有效降低术后并发症的发生。   【关键词】  门静脉高压症； 选择性贲门周围血管离断术   Therapeutic effect of selective pericardial devascularization plus omentorenopexy on portal hypertension  WU Jianli, XIAO Liang, WANG Chao, ZHANG Ailong, LI Dongjian, NIU Liwen, YANG Zhen. Department of General Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China   Corresponding author: YANG Zhen, Email: zyang@tjh.tjmu.edu.cn  【Abstract】  Objective  To evaluate the curative effect of selective pericardial devascularization (SPCDV) plus omentorenopexy on portal hypertension. Methods  Data of 176 cases of portal hypertension treated surgically from February 2003 to December 2005 were retrospectively analyzed to compare early and longterm complications and survival status. Results  Compared with the control, the patients undergoing SPCDV plus omentorenopexy showed that fluid in splenic fossa, febrile, rebleeding and portal hypertensive gastropathy were decreased (P<0.05) and gastroesophageal variceal and thickness of stomach wall improved  (P<0.05), while the risk of hepatic encephalopathy showed no increase (P>0.05). Conclusions  SPCDV plus omentorenopexy has advantages of shunt and disconnection, can preserve spontaneous shunts of the body and hence effectively attenuate early and longterm complications of portal hypertension.  【Key words】  Portal hypertension;  Selective pericardial devascularization   贲门周围血管离断术已成为我国门静脉高压症外科治疗的主要手术方式［1］，但存在一定的局限性。本文回顾性分析我院2003年2月至2005年12月行选择性贲门周围血管离断术+大网膜包肾术(selective pericardial devascularization with omentorenopexy, SPCDV+ORP)及同期行非选择性贲门周围血管离断术共176例患者的临床资料，讨论和评价SPCDV+ORP的临床价值。1  资料和方法   1.1  一般资料   门静脉高压症患者176例，男137例，女39例。急诊手术6 例,余均在入院半月内手术。手术方式由患者及家属选择，非随机分组。其中行SPCDV+ORP为观察组，行非选择性贲门周围血管离断术为对照组。两组临床资料见表1。既往呕血、黑便为上消化道出血病史；胃镜下将食管静脉曲张按严重程度分为轻度(直径＜3 mm)、中度(直径3～6 mm)、重度(直径＞6 mm)；多普勒超声测量门静脉管径。表1  两组患者手术前临床资料   1.2  手术方法   观察组手术方式为脾切除+SPCDV+ORP。操作步骤按文献［2］进行。对照组采用脾切除+非选择性贲门周围血管离断术［3］。两组于术前、切脾后、术后动态测量自由门静脉压力(free portal vein pressure,FPP)。   1.3  评价方法   两组患者均在术前、术后常规检测血常规和生化指标；入院、术后2周测量门静脉管径和最大血流速度得出门静脉血流量(portal venous flow,PVF)。彩超提示液体量超过500 ml为术后脾窝渗液；体温≥38.5 ℃，持续2周以上为术后发热［4］。   所有患者接受定期门诊随访或血防站免费复检,出现消化道出血或肝性脑病症状者随时就诊。随访内容包括肝功能、再出血、肝性脑病、腹水和食管胃底静脉曲张程度、门静脉高压性胃病、生存情况等。随访诊断标准：空腹12 h行彩色多普勒超声检测胃壁厚度；电子胃镜观察统计曲张血管分布和程度及胃黏膜变化；出现嗜睡、思维障碍、震颤等症状诊断为肝性脑病；出现与门静脉高压症相关的呕血或黑便等为再出血阳性；门静脉高压性胃病诊断参照文献［5］的标准。   1.4  统计学分析   应用SPSS 12.0统计软件包，数据以±s表示。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果   2.1  手术组间比较   两组患者在年龄、性别、出血史、门静脉管径、术前Child分级、食管胃底静脉曲张程度和分布，其相关数据及其随访时限差异无统计学意义(P≥0.05)。   2.2  PVF和FPP   观察组术后PVF平均减少(199.57±29.70)ml/min， 对照组平均减少(88.19±47.38)ml/min。观察组术后FPP降低(10.49±1.05)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， 对照组术后FPP也降低(6.13±0.99)mm Hg。观察组和对照组在PVF减少和FPP降低之间差异有统计学意义(P＜0.01)。   2.3  手术后近期并发症   观察组术后脾窝积液、发热较对照组降低(χ2=13.01、χ2=4.633，P＜0.05)；术后急性门静脉系统血栓发生率亦降低，但差异无统计学意义(χ2=0.220，P＞0.05)，见表2。表2  两组患者手术后近期并发症   2.4  手术后远期随访情况   观察组门静脉高压性胃病发生率(χ2=5.546，P＜0.05)和再出血率(χ2=4.582，P＜0.05)明显降低；食管胃底静脉曲张程度减轻(χ2=8.139，P＜0.05)；两组患者肝功能Child分级均改善，两组间差异无统计学意义(χ2=2.787，P＞0.05)；肝性脑病发生率未增加，3年生存率有所提高，但差异均无统计学意义(χ2=0.788、χ2=1.839，P＞0.05)，见表3，4。表3  两组患者手术后远期胃壁厚度、肝功能Child分级、食管胃底静脉曲张表4  两组患者手术后远期随访 3  讨论   肝硬化合并门静脉高压症是严重影响患者生存质量的常见病，病死率较高，迄今无有效防治门静脉高压症的理想方法。贲门周围血管离断术经过大量的临床研究显示了明显的优点［6］，但也存在一些缺点［7-8］。分流术通过门静脉向腔静脉的血流分流，降低门静脉压力，其控制出血率可达85%～100%，还可改善胃黏膜的血循环。但分流术可使门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流，导致术后肝性脑病和肝功能障碍［9］。   SPCDV对贲门周围血管离断术作了改良，主张保留食管旁静脉，逐一切断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉［10］(图1，2)。ORP是在SPCDV结束后，将大网膜上翻包裹于腹后壁腹膜原脾肾韧带、脾膈韧带和后腹壁。   图1  选择性贲门周围血管离断术   图2  非选择性贲门周围血管离断术   完全彻底的断流术阻断了胃冠状静脉进入奇静脉的交通支。这部分反常血流可以通过其他的门体交通流入上腔静脉，其中腹膜后Reitz静脉丛是一条重要的安全通道。术后MRI检查证实ORP后可以迅速在后腹膜形成广泛的侧支循环(图3)。这样既能阻断腹腔段食管的反常血流， 又可维持机体的自发性分流，适当减轻门静脉系统负荷，降低门静脉血流速度和血流量(P＜0.05)；同时这种分流效果又是有限的。多普勒超声显示PVF平均减少量介于贲门周围血管离断术和单纯分流术之间，维持在(547.95±60.50)ml/min，有利于保证向肝门静脉血流灌注，并未增加肝性脑病的发生。   图3  术后后腹膜侧支循环形成   SPCDV+ORP保留了机体自发性的分流，属分流加断流的联合手术，达到了两者优势互补的目的。它既能阻断胃底和食管下段出血区的反常血流，又能疏导门静脉系统的高压血流状态。缓解胃壁的充血状态和预防门奇静脉间的侧支循环的重建，改善门静脉高压性胃黏膜病变，减轻胃黏膜下水肿，减少胃黏膜糜烂、出血、马赛克征等的发生，明显改善食管胃底静脉曲张(P＜0.05)。本术式降低再出血发生率可能是降低门静脉血流量、改善门静脉高压性胃病、减轻静脉曲张等多方面因素的综合作用。   SPCDV+ORP较非选择性贲门周围血管离断术能有效降低患者手术近期并发症的发生，减少脾窝积液，减轻手术后发热的时间和程度。这可能与大网膜的吸收作用和免疫功能有关［11］。   根据统计结果，生存时间延长在SPCDV+ORP的优势中没有得到充分体现(P＞0.05)。这可能与观察组病例偏少有一定关系。但观察组患者术后生活质量明显提高，在成本效益比方面显示了SPCDV+ORP的合理性。   但是，并非每一例患者都能保留食管旁静脉，如果食管旁静脉的主干直接进入食管壁，应将其离断。另外，如果食管贲门区的曲张血管形成静脉丛或静脉团，难以辨认食管旁静脉时，亦应在胃冠状静脉的起始部予以离断，以确保阻断食管胃底曲张静脉的反常血流［12］。同时为了保留包肾和固定于后腹膜的大网膜的血液供应，应在胃大弯网膜弓以内近胃壁处离断进入胃壁的分支，以保留胃网膜左、右血管通畅。【参考文献】  ［1］ 杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术的规范化操作与门静脉高压症的疗效分析.华中医学杂志，2001,25(5):229-230.  ［2］ 杨镇.选择性贲门周围血管离断术的手术步骤和技术要点.中国实用外科杂志，2006，26(5):382-384.  ［3］ 杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术的解剖学基础和手术步骤.中国实用外科杂志，2001，21(3):173-175.  ［4］ 曹苇.门静脉高压症术后并发症的外科治疗//杨镇.门静脉高压症的最新外科治疗.济南：山东科学技术出版社，2005：472-473.  ［5］ McCormack TT, Sims J, EyreBrook I, et al. 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