胰肾联合移植术后死亡原因分析

胰肾联合移植术后死亡原因分析作者：吕立志 江艺 张小进 胡还章 杨芳 蔡秋程    作者单位：350025 南京军区福州总医院肝胆外科中心    【摘要】  目的 分析肠道引流式胰肾联合移植术后死亡原因。方法 回顾分析我院2001年5月至2006年10月开展的10例胰肾联合移植治疗终末期糖尿病并发尿毒症患者的临床资料，分析胰肾联合移植术后死亡的原因。结果 3例胰肾联合移植术后死亡，其中2例死于肺部感染，1例死于缺血坏死性胰腺炎。结论 胰肾联合移植术风险较大，肺部感染、缺血坏死性胰腺炎是术后死亡的主要原因。    【关键词】  胰肾联合移植； 糖尿病； 肺炎； 坏死性胰腺炎　　Causes for deaths after simultaneous pancreaskidney transplantation  L Lizhi, JIANG Yi, ZHANG Xiaojin, HU Huanzhang, YANG Fang, CAI Qiucheng. Department of Hepatobiliary Surgery, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area, Fuzhou 350025, China    【Abstract】  Objective  To analyze causes for mortality following simultaneous pancreaskidney transplantation. Methods  A retrospective analysis was done on clinical data of 10 patients with endstage diabetic nephropathy undergone simultaneous pancreaskidney transplantation from May 2001 to September 2006 to analyze the causes for postoperative mortality. Results  Of all, three patients died after operation including two died of pneumonia and one of severe acute pancreatitis. Conclusions  Simultaneous pancreaskidney transplantation has high risk. Pneumonia and severe acute pancreatitis are the main causes for postoperative mortality.    【Key words】  Simultaneous pancreaskidney transplantation;  Diabetes;  Pneumonia;  Severe acute pancreatitis　　胰肾联合移植已成为治疗糖尿病并发尿毒症的有效方法。近年实施该术式的病例数有所增多，然而胰肾联合移植患者全身情况往往较差，合并症多，移植术后相关并发症较多且凶险，病死率高。我院2001年5月至2006年10月开展胰肾联合移植10例，术后死亡3例，现将其术后死亡的主要原因进行分析，期望为临床降低胰肾联合移植术后病死率提供参考。1  资料和方法　　1.1  一般资料    本组10例，男7例，女3例；平均年龄48.9岁(18～64岁)。原发病为1型糖尿病并发肾功能衰竭7例，2型糖尿病并发肾功能衰竭3例。ABO血型全部相符。人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型45位点错配4例，03位点错配6例，淋巴毒试验均<10%。　　1.2  免疫抑制方案    术中和术后3 d用甲基泼尼松龙0.5 g冲击治疗，其后改为口服泼尼松20～30 mg/d，并口服环孢菌素A 3～4 mg/(kg·d)或普乐可复0.05～0.1 mg/(kg·d)， 逐渐调整剂量［环孢菌素A峰浓度控制在(1000～1200)×10-3 ng/L，普乐可复谷浓度控制在(8～10)×10-3 ng/L］，同时服用骁悉2 g/d，有3例患者术前30 min静滴赛尼哌25～50 mg。如出现急性排斥反应则应用甲基泼尼松龙0.4～0.5 g/d冲击治疗3 d。　　1.3  供者情况    供者采用腹部器官联合快速切取技术切取供胰、肾，其热缺血时间为2～4 min，冷缺血时间供胰为4.5～7.5 h，供肾为7.0～9.5 h。　　1.4  手术方式    全部采用同种异体肠道引流式胰肾联合移植术。2  结果    全组术后发生并发症11例次，其中6例肺部感染，3例急性胰腺炎，2例脑梗死。10例中3例术后死亡，其中2例死于肺部感染，1例死于缺血坏死性胰腺炎。2例肺部感染患者均由于术后1周出现肾脏急性排斥反应，给予大剂量甲基强的松龙及抗胸腺细胞球蛋白冲击治疗，排斥反应有所好转，但患者WBC明显升高。胸部X线片示双肺炎，痰培养分别为金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏杆菌。给予免疫抑制剂减量、加大抗感染等治疗，2例患者分别于术后24、32 d死亡。1例死于缺血坏死性胰腺炎患者于术后1周出现严重腹胀，右下腹局限性腹膜炎表现，血糖控制效果差，血淀粉酶升高达1210 U/L，WBC逐渐下降；腹腔引流出混浊液体；术后11 d，在全麻下行剖腹探查术，术中见移植胰腺完全发黑、坏死，周围组织大量坏死，切除移植胰腺，见其血管内充填血栓。第2次术后4 d因MODS而死亡。3  讨论    随着胰肾联合移植手术技巧的提高、新型免疫抑制剂的应用及术后处理经验的不断积累，胰肾联合移植患者的术后生存时间逐渐延长，但仍有部分受者在术后不同时期因种种原因死亡或丢失移植物。有研究报道，目前胰肾联合移植术后病死率为15%～35%［1］。本组术后病死率达30%，均因术后2个月内发生肺部感染、缺血坏死性胰腺炎死亡。　　3.1  肺部感染    由于胰肾联合移植术后过分强调免疫抑制治疗，使患者处于免疫功能低下状态，增加了感染的机会，肺是易感染器官。文献报道胰肾联合移植术后感染的发生率为13%～70%，感染可发生于肺部、泌尿系统、胃肠道、颅脑等，其中以肺部和腹腔感染最为常见［2-4］。病原可以是细菌、病毒、真菌、原虫或混合感染。本组6例发生肺部感染，起病隐匿，发展迅速，其中2例死亡。根据本组病例分析，感染的主要原因是：(1)患者术前即为免疫力低下人群，特别是胰肾联合移植患者术前长期糖尿病状态。(2)术后大剂量免疫抑制剂的使用，特别是伴发急性排除者，采用甲基泼尼松龙、抗CD3单克隆抗体等生物制剂治疗致使患者抵抗力下降。(3)长期使用广谱抗生素，致菌群失调且合并真菌感染。(4)术后营养不良导致机体抵抗力进一步减弱。针对这些感染易发因素，我们的经验是：(1)根据移植器官功能变化，大胆削减免疫抑制剂量。这对控制细菌感染，提高抢救成功率具有非常重要的意义。一般情况下我们在抗细菌感染的同时削减普乐可复约50%～60%，完全停用激素，然后根据移植物功能变化和血药浓度来调整剂量。(2)严格选择受者，术前存在感染源应积极清除；提高供胰、供肾质量和配型，减少术后急性排斥的发生，从而减少免疫抑制剂尤其是激素的应用量，避免反复多次冲击治疗。(3)严格无菌操作，包括供体切取及移植手术，减少再手术机会。(4)术后加强营养等支持治疗，提高抵抗力。(5)术后合理使用抗生素，对病原菌尽量做到早诊断、早治疗，防治双重感染。(6)注意隔离消毒。　　3.2  缺血坏死性胰腺炎    移植胰腺含有受者需要补充的内分泌组织，但也有并不需要的外分泌组织，后者成为胰腺移植手术必须处理而又十分棘手的问题。加之，胰腺为低血流灌注器官，移植后易发生血栓形成，胰腺微循环栓塞的发生往往导致胰腺组织的水肿、坏死，引起胰酶外溢并加重胰腺水肿，进而导致胰腺循环障碍。因此胰腺炎和血管栓塞相互促进，一旦发生难以逆转，导致移植失败，甚至危及患者生命。本组有3例患者出现不同程度的胰周积液，1例死亡。针对这些特点，我们的经验是：(1)在胰腺切取、灌洗和移植时对胰腺的保护非常重要。(2)修整时胰周组织要严密仔细结扎，以防术后发生淋巴渗漏或胰瘘，手术操作过程中不应握捏、挤压胰腺，以防术后急性胰腺炎的发生。(3)尽量缩短热缺血和冷保存时间。　　3.3  心血管疾病    心脑血管疾病也是引起移植术后早期死亡的另一重要因素，尤其是在高龄患者。主要原因为糖尿病并发尿毒症患者存在心血管疾病的高危因素［5］，如高血压、心功能不全、糖尿病、高血脂等，术前心电图STT改变，凝血机制异常，肝素透析，术后使用大剂量免疫抑制剂，感染造成血流动力学改变等，这些均可造成术后心脑血管并发症的发生，一旦发生，病死率很高。本组移植术后发生脑梗死2例，经过积极治疗后好转出院。对于术后心脑血管意外的发生，一般以预防为主：(1)严格选择受者。(2)术前合并心功能不全或凝血机制异常者应充分透析，清除体内潴留过多的水分及毒素，改善心功能。(3)术前24 h内尽量做到无肝素或少肝素透析。(4)术中、术后严格掌握输液量和输液速度，严密观察神志及神经系统变化。(5)严密监控血压。(6)合理调整免疫抑制剂。【参考文献】　　［1］Chiu LM, Domagala BM, Park JM. Management of opportunistic infections in solidorgan transplantation. Prog Transplant,2004,14(2):114-129.　　［2］Paya CV. Prevention of cytomegalovirus disease in recipients of solidorgan transplants. Clin Infect Dis,2001,32(4):596-603.　　［3］Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW. Pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplantation. Am J Respir Crit Care Med,2004,170(1):22-48.　　［4］Michalak G, Kwiatkowski A, Bieniasz M, et al. Infectious complications after simultaneous pancreaskidney transplantation. Transplant Proc,2005,37(8):3560-3563.　　［5］Fossati N, Meacci L, Amorese G, et al. Cardiac evaluation for simultaneous pancreaskidney transplantation and incidence of cardiac perioperative complications: preliminary study. Transplant Proc,2004,36(3):582-585.