低机械指数实时超声造影对增强CT漏诊肝细胞癌的诊断价值

低机械指数实时超声造影对增强CT漏诊肝细胞癌的诊断价值作者：李锐 张晓航 张萍 华兴 郭燕丽 薛雅芳 陈朝辉    作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院超声科    【摘要】  目的 探讨低机械指数实时超声造影对增强CT漏诊肝细胞癌的诊断价值。方法 对增强螺旋CT漏诊的32例肝细胞癌患者术前进行低机械指数实时超声造影，并与手术或穿刺活检病理结果比较，评估其诊断价值。结果 增强螺旋CT漏诊的32例肝细胞癌患者中，29例超声测量病灶直径≤2 cm，彩色多普勒超声确诊13例，低机械指数实时超声造影确诊28例(P<0.01)。结论 低机械指数脉冲反向谐波实时超声造影对增强螺旋CT漏诊肝细胞癌有较高的诊断准确性，具有独立诊断价值，对于增强螺旋CT扫描阴性的病例，具有重要的临床应用价值。    【关键词】  肝肿瘤； 超声造影； 彩色多普勒　　Diagnostic value of realtime contrastenhanced ultrasound with low mechanical index in hepatocellular carcinoma misdiagnosed by contrastenhanced CT LI Rui, ZHANG Xiaohang, ZHANG Ping, HUA Xing, GUO Yanli, XUE Yafang, CHEN Zhaohui.Department of Ultrasound, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China    【Abstract】  Objective  To explore the value of realtime contrastenhanced ultrasound with low mechanical index in diagnosing hepatocellular carcinoma misdiagnosed by contrastenhanced CT.  Methods  Thirtytwo patients with hepatocellular carcinoma misdiagnosed by contrastenhanced CT were performed with realtime contrastenhanced ultrasound with low mechanical index (MI<0.19) before operation. The diagnostic value was evaluated by comparing its outcome with operation or pathological results of biopsy. Results  Of all, the nodule size was less than 2 cm in 29 patients. The diagnostic accuracy of color Doppler ultrasonography and realtime contrastenhanced ultrasound with low mechanical index was 40.6% (13/32) and 87.5% (28/32), respectively (P<0.01). Conclusions  Realtime contrastenhanced ultrasound with low mechanical index is a better diagnostic method in detection and characterization of hepatocellular carcinoma misdiagnosed by contrastenhanced CT. It is especially valuable for patients with negative results of contrastenhanced CT scan.    【Key words】  Hepatocellular carcinoma;  Ultrasonography;  Color Doppler    以往对于增强螺旋CT漏诊肝细胞癌缺乏有效的影像学诊断方法，常导致患者病情延误。近年的研究表明，低机械指数实时超声造影(以下简称超声造影)能够显著提高对肝脏局灶性病变的诊断能力［1-2］，为肝癌的诊断提供了新的手段。本文对应用超声造影诊断增强螺旋CT漏诊肝细胞癌的结果分析如下。1  资料和方法　　1.1  一般资料    2004年10月至2007年5月， 增强螺旋CT检查未显示肝脏病灶的患者32例，男27例，女5例；平均年龄(45.7±11.6)岁(38～64岁)。32例患者中13例经手术病理确诊，19例经穿刺病理证实。10例为高分化癌，15例为中分化癌，6例为低分化癌，1例为透明细胞癌。　　1.2  检查方法    超声造影应用HDI5000型彩色多普勒超声仪，2～5 MHz宽频探头，具备脉冲反向谐波成像模式，机械指数范围可调节。采用SonoVue (Bracco Imaging B.V,Genevo Switzerland)超声造影剂，使用前注入生理盐水5 ml， 充分震荡至乳白色液体后抽出2.4 ml(浓度5 g/L，SF6)，经患者肘部浅静脉团注，随之用5 ml生理盐水冲注。    超声造影前先用常规基波超声扫查肝脏，发现占位病灶后记录其部位、大小、形态、边界、内部回声及病灶内彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)情况。选择显示病灶最清晰的扫查切面后固定探头，启动脉冲反向谐波造影模式，根据病灶深度，调节机械指数至0.09～0.19。肘部浅静脉快速团注造影剂后实时观察肝脏占位病变增强方式和时相变化。超声造影过程分为3个时相：动脉相为注射造影剂至40 s，门脉相为41～100 s，延迟相为101～300 s。由两位高年资医师共同分析后做出超声诊断。彩色多普勒超声诊断肝细胞癌的标准为实性占位病灶，有声晕或结中结征，内部探及动脉血流信号；超声造影的诊断标准为实性占位病灶动脉相整体高增强，门脉相或延迟相消退为低增强［2］。　　1.3  统计学分析    数据采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。2  结果    32例肝细胞癌超声测量最大径为0.5～3.2 cm，平均(1.57±0.41)cm。其中病灶≤1.0 cm 5例，1.1～2.0 cm 24例，>2 cm3例。声像图显示为低回声20例，等回声3例，高回声2例，混合回声7例。病灶与肝组织界限清晰15例，周边显示声晕11例，病灶显示结中结征8例，CDFI检测到病灶内部动脉血流信号14例。    超声造影动脉相呈高增强30例(图1)，低增强2例；门脉相20例消退为低增强；延迟相28例呈低增强，1例呈等增强，1例呈高增强。    彩色多普勒超声确诊肝细胞癌13例，超声造影确诊28例(χ2=15.27，P<0.01)。3  讨论    增强螺旋CT虽然是目前诊断肝细胞癌普遍采用的影像学方法，但其对小肝癌的漏诊率可达10%［3］。近年的研究表明，超声造影能够显著提高对肝脏局灶性病变的诊断能力［1-2］，为肝癌的诊断提供了新的手段。在本组32例增强螺旋CT漏诊的肝细胞癌中，29例病灶≤2 cm，占90.6%。增强螺旋CT漏诊的主要是≤2 cm的小肝癌患者，其未显示病灶的原因可能与CT断层扫描的层距和容积效应有关。    随着探头阵元数的提高和组织谐波、空间复合成像等新技术的应用，目前的高档超声仪可以检出肝脏内直径>0.2 cm的含液性病灶和直径>0.5 cm实质性病灶。但直径≤2 cm的小肝癌的病理变化多样，常伴有凝固性坏死、脂肪变、纤维化、肝窦扩张、包膜形成及内部分隔等，二维声像图改变常不典型，也不能准确反映其病理变化特征［4］。本组资料中≤2 cm的小肝癌二维超声显示病灶周边声晕仅11例，显示结中结征者8例，常规超声的声像图改变多数不典型，定性诊断价值较低。    彩色多普勒超声可以显示肝细胞癌组织中较大血管内的血流动力学变化，对肝细胞癌的诊断和分级有一定参考价值［5］，但不能显示肿瘤组织内微血管的血流灌注。小肝癌的新生动脉血管细小，血流速度低，彩色多普勒血流显像对小肝癌的敏感性明显低于>2 cm的肝细胞癌，而且病灶小更容易受到呼吸、心跳运动产生的多普勒伪像干扰，频谱多普勒检测就更加困难。本组32例增强螺旋CT漏诊的肝细胞癌患者中，彩色多普勒血流显像病灶内部检测到动脉血流信号者14例。    本研究使用的新型超声造影剂SonoVue微泡直径略小于红细胞，其磷脂外壳薄而柔软，有较好的弹性和稳定性。微泡在低声压超声波作用下发生谐振，能够在血液中维持足够的时间(约8 min)观察肝脏增强的动态变化。脉冲反向谐波能够敏感地显示微泡在低声压超声波作用下的非线性谐振信号，同时有效地抑制组织产生的线性谐振，从而提高了超声造影信号显示的敏感性和特异性，甚至可以显示到微血管内略小红细胞的单个造影剂微泡的运动，使超声造影显示肿瘤组织新生微血管血流灌注的能力较彩色多普勒血流显像明显增强。本组彩色多普勒超声确诊13例，超声造影确诊28例(P<0.01)。    在肝细胞癌的发生过程中，病灶内新生动脉血管增多，病灶逐步由正常肝组织的门脉供血为主过渡到以肝动脉供血为主，病灶动脉相整体增强、门脉相或延迟相消退为低增强被普遍认为是肝细胞癌的典型血流灌注模式。以目前普遍采用的动脉相整体增强，门脉相或延迟相消退为低增强作为肝细胞癌诊断标准，增强螺旋CT未能显示肿瘤增强变化可能与下列因素有关：(1)超声造影为实时动态显像，可动态观察造影剂进入肝肿瘤和周围肝组织直至消退的完整过程，而增强螺旋CT为间歇扫描成像，仅在动脉相、门脉相及延迟相中固定扫描8～10 s左右，而不同患者之间病灶增强开始和持续时间存在很大差异，增强CT可能错过增强过程中一些稍纵即逝的动态变化特征；(2)超声造影显示肝脏恶性肿瘤动脉相增强较增强螺旋CT更敏感［6-7］，可显示更多肝癌组织新生动脉血管血流灌注特点，降低了小肝癌诊断的假阴性率。    本研究结果提示，超声造影对增强螺旋CT漏诊的肝细胞癌有较高的诊断敏感性和准确性，具有独立诊断价值，对于增强螺旋CT扫描阴性的病例，具有重要的临床应用价值。【参考文献】　　［1］Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, et al. 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