胃食管反流病的诊断
发表时间：2009-10-21 浏览次数：765次
作者：常娜，李 翔，崔玲玲 作者单位：110001 辽宁沈阳，中国医科大学附属盛京医院
【摘要】 胃食管反流病是消化系统常见病，是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的烧心等症状。其诊断治疗存在很多争议。24h食管pH检测被认为是胃食管反流病的金标准，质子泵抑制剂治疗检测也具有较高特异性。内镜检查及食管黏膜活检对诊断食管黏膜破损严重者具有较高的诊断治疗价值。食管的X线表现同样也是安全方便的检测方法，应予以重视。
【关键词】 胃食管反流病；非糜烂性食管炎；糜烂性食管炎；Barrett食管；诊断
胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病（GERD）［1］。其主要症状为反流，烧心。以往学者根据内镜下有无食管黏膜损害将GERD分为反流性食管炎（RE）和内镜阴性GERD，并认为后者是GERD病损轻微阶段，若病情进展出现黏膜损害则为RE，并可出现食管良性狭窄、溃疡及Barrett食管（BE）等并发症。近年来，有学者提出内镜阴性GERD很少会进一步发展到RE，二者系独立疾病而非GERD的不同阶段［2］。因此，现提出将GERD分为非糜烂性食管炎（NERD）和糜烂性食管炎（EE），EE可进一步发展为BE。临床上诊断GERD方法很多，现综述如下。
1 24h食管pH检测
根据Johnson等［3］积分评定患者反流程度，将pH<4的时间>4%被认为有酸反流存在。卢雪峰等［4］实验显示NERD患者24h食管pH检测阳性率为79.5%，而EE与BE组阳性率为100%，证明24h食管pH检测对诊断GERD有重要价值，被认为是诊断GERD的金标准。
2 质子泵抑制剂（PPI）治疗检测
有典型GERD症状但无报警症状患者可给予1～2周高剂量的质子泵抑制剂治疗，如有效为诊断阳性。国内多中心研究发现，PPI诊断性治疗对胃食管反流病诊断阳性符合率为81%［5］。越来越多的研究证实，PPI诊断性治疗是诊断GERD最合适的策略之一［6］。以食管pH监测诊断作为金标准，PPI诊断性治疗对烧心患者的敏感性是75%，特异性为55%。除了烧心、反酸等典型胃食管反流症状外，GERD还有与反流相关的一些不典型症状，即食管外表现，而PPI诊断性治疗对食管外症状也有显著的改善作用［7］。
3 内镜检测
对于NERD，内镜的敏感度较低，但对于有警报症状或超过4周的PPI诊断性治疗无效的患者，必须行内镜检查。内镜检查是诊断有黏膜破损的GERD的金标准［8］。根据卢雪峰等［3］实验结果表明，EE及BE在内镜检测中，其黏膜、黏膜小凹、齿状线、食管下段血管及齿状线以下血管形态均有明显改变。NERD患者齿状线多呈锯齿状、舌状，对于NERD的内镜下诊断有重要参考价值。EE患者食管下段黏膜血管形态多呈螺旋状或不规则型。Barrett患者的齿状线下黏膜小凹呈分支状、斑片状或绒毛状，占100%，诊断BE有较高特异性。见表1。 表1 GERD内镜下表现
4 食管黏膜活检
NERD患者在远端食管活检可发现一些反流的典型组织学改变，如上皮细胞和嗜酸粒细胞浸润，基底细胞增生及黏膜固有层乳头向上皮腔面延长等。采用放大内镜、染色内镜检查，可能发现食管黏膜糜烂的一些微细改变如鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状，微小的三角形缺损，网络状改变或微小疤痕，碘染色不均匀，微血管异常，齿状线下绒毛状变化［8］。而在BE患者可发现食管远端鳞状上皮被柱状上皮替代，齿状线上移，如在齿状线下方取活检则为BE上皮，而在齿状线上方取活检则为食管鳞状上皮。对于BE的诊断有重要意义［9］。
5 食管钡餐造影检测
食管钡餐造影安全方便，凡是在胃肠道钡餐造影时钡剂反流至食管，持续达1min以上者，或5min内发生3次以上反流，或钡剂反流后做2次吞咽动作未能廓清者，GERD的诊断即成立［10］。正确使用食管钡餐检查的方法，提高对胃食管反流的警惕性，熟悉其临床及X线表现，有助于对食管反流的早期诊断和及时治疗［11］。
综上所述，GERD的诊断应以患者临床反流症状为基础，结合食管钡餐的X线诊断，在除外报警症状后，给予规范的PPI治疗，这样多数患者均可得到有效诊治。内镜检查是判断糜烂性食管炎严重程度和排除上消化道其他病变的主要手段。各种方法合理有效的选用将大大提高食管反流病诊治的效率和准确性。
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10 许道篙,赵宇靖,耿坚，等.吸水试验在胃食管反流X线诊断中的应用.临床放射学杂志,2000,19:5.
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