静脉高营养支持治疗消化道瘘8例观察
发表时间：2009-08-25 浏览次数：688次
作者：李俊海
【关键词】 静脉
消化道起于口腔食管止于直肠肛门。胸腹部外伤和肿瘤是消化道常见病，常以手术治疗，手术不外乎切除吻合和修补两种。吻合和修补是不可避免有瘘的可能，消化道吻合口瘘和修补处瘘是胸腹部手术的严重并发症。食管、十二指肠及高位小肠瘘更为严重，需要长时间禁食水，又丢失大量消化液;特别是十二指肠瘘，可致患者贫血、营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱、重要的多脏器功能衰竭，再行二次手术或保守治疗成功率极低，死亡率高。1993年2月～2004年10月笔者应用高营养支持治疗高位吻合瘘及修补处瘘8例收到满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组8例患者，男5例，女3例，年龄最大72岁，最小21岁，住院时间最长6个月，最短21天，平均29天。5例为食管术后吻合口瘘形成胸膜瘘，其中中段2例，中上段2例，下段1例;1例为十二指肠瘘。保守治疗4例，治愈3例，死亡1例;二次手术4例，治愈3例，死亡1例。
2 典型病例
例1，患者，男，21岁，被汽车轧伤腹部1h于1993年2月4日急诊入院，诊断为腹部闭合性损伤、腹壁软组织伤、骨盆骨折，给予对症治疗，病情平稳。于入院后3周突然出现全腹剧烈疼痛伴休克，急行剖腹探查，术中见腹腔内大量黄色稀水样肠内容物，并可见肠粘连布满脓苔，肠壁水肿，探查距屈氏韧带110～160cm处有两处肠壁破裂，降结肠两处破裂，大小4cm×6cm，周围有粪便流出;给予肠修补，并行横结肠造瘘，术后诊断:多发肠破裂，弥漫性腹膜炎。术后1周患者再次出现腹痛，从腹腔引流处流出稀水样黄色大便样物，考虑肠瘘，约10余天一直给少量多次输血及氨基酸、脂肪乳及对症治疗，患者很快出现消瘦、低蛋白血症，后给静脉高营养及全身支持治疗，2周后患者一般情况明显好转。再次行剖腹探查，见小肠有一约45cm长肠管完全断裂并黏膜外翻，并可见远端肠管粘连成角，肠管闭塞，给予部分肠管切除端端吻合，术后恢复良好，2个月后出院;半年后来院再次行左下腹横结肠造瘘闭合术，现已完全康复，并能从事正常工作，也未出现肠粘连梗阻征象。
例2，患者，女，53岁，因进行性吞咽困难伴胸骨后烧灼感3个月，于1999年4月21日入院，诊断为食管癌，经术前准备于1999年4月26日在全麻下行食管癌切除术、食管胃端侧吻合术。术后9天小口进食后患者突然出现心慌、气短，考虑为吻合口瘘，急拍胸片示左侧胸腔内有大量积液，再次行胸腔闭式引流，引出约700ml混浊液体，次日给予禁饮食，静脉高营养支持治疗，20天后治愈出院。现一般情况良好，已能从事家务工作。
例3，患者，男，30岁，吞食金属异物10天伴腹痛于2004年9月12日入院，有吸毒史，查体右中上腹压痛，X线片示十二指肠金属异物。十二指肠损伤于2004年9月13日急诊手术行剖腹探查术、异物取出术，术中见十二指肠水平部有13cm×2cm大小金属异物，将金属异物慢慢推回胃内，在胃前壁切2cm切口取出异物，见十二指肠周围及后腹膜明显水肿，浆膜下有褐色渗液，局部淋巴结肿大，局部未见明显损伤，水平部发白，有脓性渗出，位于十二指肠水平部起始部前壁可见一约2cm斜形裂伤，呈网状，大量消化液渗入后腹膜，充分游离，缝合修补裂口，并从距屈氏韧带近端25cm处造瘘置引流管于十二指肠降部做引流，在距屈氏韧带40cm处造瘘置营养管，腹腔十二指肠破裂处下方放引流管，分别另戳孔引出。术后禁饮食、抑酸消炎对症治疗，保持各管引流通畅，一般情况良好，术后第6日自行饮水半杯约300ml，出现阵发性腹痛伴恶心，未呕吐，心率增快达160次/min，呼吸增快达40次/min，腹腔引流液明显增多，呈酱油色，24h达1000ml左右，患者表现精神欠佳、消瘦、低蛋白血症、尿素氮、肌酐明显升高，腹部体征仍局限于中上腹部，B超示无明显腹腔积液。在胃镜下将胃管送入十二指肠降部，仍保持各管引流通畅，后给静脉高营养，全量每日2000ml，善宁0.1g皮下注射，3次/d，洛赛克40mg静推，2次/d，腹腔引流逐日减少，持续10天，患者一般情况明显好转，住院34天痊愈出院，现仍保持流质饮食，并能从事一般工作。
3 讨论
消化道术后吻合瘘的治疗至今仍是一个难以处理的问题，治疗困难患者经济负担重且死亡率高，因为消化瘘的问题不是一个局部病变问题，而是引起人体全身生理改变进而影响其他脏器功能，以致多脏器功能衰竭而死亡的问题，所以要认真观察每一个患者，做到早期发现、及时治疗，是提高治愈率、降低死亡率的关键所在。
3.1 静脉高营养选择 一旦消化道瘘确诊以后，无论再次手术与否，都应尽快尽早尽量行静脉高营养，因为这段时间患者衰竭明显，体质消耗严重，再加上长期禁饮食，局部炎症及细菌性、化学性胸膜炎、腹膜炎，并有多根引流管致丢失大量消化液、热量及营养，若不能及时补充，电解质丢失，则是死亡的重要原因。本文8例患者早期采取了静脉营养取得了满意效果。
3.2 再次手术时机选择 静脉高营养及全身局部治疗，病情趋向好转稳定，全身情况好转，应抓住这个时机行再次手术，因为这段时间患者抵抗力强，愈合性好，再次手术成功率高。
3.3 抗生素与抑酸药的应用 消化液中含有大量细菌，以大肠杆菌、类杆菌及厌氧菌为多，也有球菌类细菌，它们随消化液进入胸膜腔;消化液中含有各种能对周围组织有腐蚀作用、自溶作用的物质，可造成瘘口周围组织水肿充血等炎性改变。所以，凡是消化道瘘的患者要严格观察生命体征变化、血象高低、引流物多少、引流液颜色、味道，并根据细菌培养、药敏结果及时更换抗生素，使感染及早控制。抑酸药要及早大量应用，以抑制消化液分泌，预防和降低应激性溃疡发生。
3.4 保持引流通畅 瘘一旦确认后应保持引流管通畅，根据引流液多少来补充液量及电解质，避免引起脱水及电解质紊乱，同时也能决定抑酸药物应用，不致引起局灶性炎症改变及脓肿形成，对预防全身感染及脓毒血症的发生起到积极作用，也能根据引流量多少来决定拔管时间。
总之，消化道瘘是胸腹部手术的严重并发症之一，近年来由于全身和局部治疗进展，尤以静脉高营养及抑酸药物、要素饮食的广泛应用收到明显效果。笔者认为，在众多的防治措施中最根本是抓住5条:（1）早期发现早期处理;（2）早期应用高营养;（3）十二指肠破裂或瘘早期应用抑酸药物且量要大;（4）预防控制感染;（5）选择时机再次手术。
