胃与十二指肠溃疡的辨证施治

作者：郑喆    作者单位：318000 浙江台州，台州市中心医院

【关键词】  十二指肠溃疡

    胃与十二指肠溃疡是一种常见的疾病。其临床上以反复性、周期性、节律性的上腹部疼痛为主，伴发嘈杂、嗳酸、恶心、呕吐、吐血、便血等症状。相当于祖国医学的胃脘痛。

    沈金鏊说：“胃痛，邪干胃脘部也，惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《内经》亦云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”清代叶天士说：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”以上是对胃脘痛病因病机的一些论述，指出了饮食不节、情志郁滞、脾胃不和是胃脘痛的原因。本病病位虽在胃脘，但与肝脾关系相当密切。在治疗上必须辨证立法，灵活运用可取得较好效果。笔者现就胃与十二指肠溃疡病辨证分型治疗谈一点体会如下。

    1  脾胃虚寒临床上常见的症状，脘痛绵绵而作，痛时得食则减，得温则缓，手按则舒，神疲肢软，面色不华，苔薄白，脉细软。治以温脾益胃，方用黄芪建中汤为主。黄芪补益中气，芍药、甘草和中，桂枝、饴糖补虚温中缓急，生姜、大枣辛甘相合，健脾胃和营卫，共奏补中益气，温中散寒之功。复其运化，调其气机，即谓虚者助之使通是也。如痛胀加良附丸、甘松理气止痛。食入欲呕加吴茱萸汤温中降逆止呕。若脘冷、四肢不温，脉沉细，此乃火不生土，用附子理中汤扶阳散寒。若痛止或微，食少便溏，脉细软，可用香砂六君子汤补益中气，调理善后。病例1，患者，男，40岁，教师，温岭人，2003年11月21日来院门诊。反复发作胃痛已十余年，每在上午十时，下午三四时则嘈杂脘痛，背腰胀，食后则减。经胃十二指肠钡餐造影摄X线片为十二指肠球部溃疡。近月胃痛又发，夜间醒后亦痛，脘部微胀、痛手按则减，舌质淡、苔白，脉沉细。此为脾胃虚寒，治以温中散寒理气。炙黄芪10 g，桂枝5 g，炒白芍20 g，甘草3 g，饴糖（自加）24 g，甘松3 g，生姜三片，红枣三个。服5剂，脘痛嘈杂除，续以前法加党参9 g，姜半夏9 g，再服5剂。后以香砂六君丸120 g，每次10 g，每日2次。数月后随访，胃痛未发。

    2  肝郁脾虚脾胃已虚，肝郁乘脾，脘胁胀痛，手按略缓，嗳气欲呕，呃逆吞酸，苔白，脉小弦。治宜疏肝理气，健脾和胃。方用香砂枳术丸健脾宣滞，逍遥散疏肝理气健脾，加沉香曲、甘松疏理气机。加强醒脾散郁之功。如胀痛较甚加金铃子散理气止痛，嘈杂泛酸，加左金丸辛开苦降，两和肝胃。病例2，患者，男，48岁，市公务员，患胃脘痛已十余年，经X线钡餐造影摄片诊为十二指肠球部溃疡。胃痛每以饥时为甚，但食后也作胀不适，按之略舒，嗳气或矢气后胀痛即减。舌质淡红，脉象弦细。拟疏肝和胃。元胡9 g，川楝子9 g，法半夏9 g，茯苓9 g，炒枳壳6 g，炒冬术9 g，柴胡3 g，炒白芍10 g，甘草3 g，制香附3 g，陈皮3 g，广木香（后下）3 g，砂仁壳3 g，炒苍术、沉香曲各6 g，绿萼梅4 g，太子参9 g，左金丸3 g，吞服5剂。药后脘胁疼痛已减，嗳气稍平，吐酸、便干。拟以前方加煅瓦楞子15 g，旋覆花（包）6 g，继服7剂，诸症已除。

    3  肝胃郁热木火郁而不泄，阳明受伐，胃脘痞痛，痛势急迫，牵引两胁，有灼热感，口苦而干，嘈杂难甚，大便秘结或溏，苔黄腻，舌红，脉弦。治宜清肝和中，方用半夏泻心汤、左金丸、金铃子散、芍药甘草汤加蒲公英。半夏泻心汤方中黄连、黄芩加蒲公英苦寒清热，党参、大枣、甘草补脾和中，半夏祛痰降逆燥湿，去干姜辛热助火。左金丸清泻肝火，芍药甘草和营止痛，金铃子散理气。对于脾胃虚弱，木火犯土，升降失调确有效。病例3，患者，女，31岁，公司职员，2003年12月4日来院门诊。三四年来，胃脘作痛呈节律性，每逢上午十时，午后三四时疼痛发作，近月胃脘痛剧牵胁，经X线钡餐造影摄X线片诊为十二指肠球部溃疡。心窝痛剧增，口苦、咽干、吞酸、大便不畅，神疲懒言，苔薄黄，脉弦滑。治拟泻木和胃化湿。法半夏9 g，茯苓9 g，陈皮4 g，川连4 g，茯苓8 g，大枣三个，甘草3 g，太子参10 g，甘松6 g，厚朴6 g，栝蒌9 g，枳壳6 g。服5剂，痛缓。续方加白芍18 g，桂枝4 g，服5剂痛愈。

    4  脾虚湿停脾胃属土，纳食主胃，运化主脾，脾升则健，胃降则和。溃疡病久痛必虚，脾胃俱伤，受纳运化无权，升降失司。出现上腹部饱胀，恶心呕吐，嗳气，吐清水涎沫，口粘无味，呈口干不欲饮水，大便时溏薄，苔白腻，脉濡。治宜健脾胃，化痰湿，方用苓桂术甘汤温脾渗湿，平胃散健脾燥湿，栝蒌薤白汤降气通阳，痰化、湿除，脾健，纳谷运化复也，升降归常，络脉疏通，通则不痛也。若痰多苔黄加半夏、枳壳、竹茹，清热化痰。若食滞不化，则加麦芽、神曲、淮山药、鸡内金健脾胃助运化。病例4，患者，女，38岁，玉环人，上腹部胀痛已数年，屡愈屡发，经当地治疗效果不著。到某医院X线造影摄片诊为十二指肠溃疡。胸脘胀闷，胃纳减退，吐涎沫。嗳气口黏，肠鸣便溏，面色萎黄，苔腻舌淡，脉濡。治拟健脾利湿，和胃化痰。制苍术6 g，川朴6 g，陈皮4 g，法半夏9 g，茯苓9 g，枳壳（炒）6 g，竹茹4 g，淮山药18 g，鸡内金6 g，神曲9 g，麦芽10 g，服5剂。药后纳食如常，自觉症状基本消失。因较远，每遇纳呆、苔腻，服上药数剂均效。

    5  肝胃阴虚证见：脘痛喜按，得食稍减，口干微苦，少寐多梦，便干结如羊粪，舌红，脉细弦。此属气郁化火，日久伤阴。治以清肝养胃，理气止痛。方用一贯煎、金铃子散为主。一贯煎滋阴疏肝，金铃子散理气止痛。若大便干秘加枳壳，食欲不振加山楂，口干加石斛、花粉，痛甚加玫瑰花、佛花柑等香而不燥之品疏肝止痛。病例5，患者，男，39岁，椒江人。心窝部痛已6年，时作时止，一年来病情渐重，经我院钡餐造影摄X线片，诊断为胃小弯溃疡，近脘胁胀痛，嘈杂而不欲多食，口干又不欲饮，食后1 h以后脘部烧灼感，唇燥，干呕，心烦急躁，少寐多梦，大便秘结，舌质红，脉数细，治拟养阴调肝。北沙参9 g，麦冬9 g，当归9 g，生地9 g，川楝子9 g，元胡6 g，杞子9 g，甘草3 g，山楂肉12 g，佛手柑6 g，服5剂。胃脘痛已大减，纳谷稍增，大便仍干，恶心仍存，脘腹胀，苔薄，舌质红，脉细数，治以前方去生地，加竹茹6 g，橘红3 g，炒枳壳6 g，4剂而愈。

    6  血瘀证见：脘痛固定，痛如锥刺，食后痛加，拒按，或见反复性吐血便血，舌质青紫，脉涩。此属久痛入络，络伤瘀阻。治宜活血祛瘀通络。方用手拈散和血定痛，失笑散合金铃子散理气通络。若气虚，血不运行，面色淡白，少气，头晕则用党参、黄芪、炮姜炭益脾，当归、白芍、阿胶养血，达益气通脉之效。若湿热瘀阻脉络，治以泄肝和胃化瘀，用苍术地榆汤合左金丸、海贝散。如血出不止加白芨、三七参。痛甚加乌药、制香附等理气散郁止痛。病例6，患者，男，工人，患溃疡病多年，经钡餐造影摄X线片诊为十二指肠球部溃疡。2004年9月5日来诊。述胃脘疼痛，近日加剧，痛处固定在心窝偏右，按之不适，纳谷不香，大便下如柏油样，大便“OB”试验阳性，舌质稍紫，脉细涩。治以行气止痛，活血化瘀。蒲黄（炒）9 g，五灵脂9 g，细生地10 g，当归9 g，白芍（炒）10 g，海螵蛸10 g，赤石脂9 g，木香5 g后下，三七粉2 g。另吞，党参10 g，炙黄芪15 g，3剂，痛止，便转黄，脉舌如前。拟前法加山楂肉12 g，再进4剂。继用归脾汤调理而痛愈，康复。

    7  体会胃与十二指肠溃疡病程长，从临床上符合古人所述“病久必虚”。其一，由于脾胃虚弱，中阳不运，而使湿浊内停，再伤其阳，故脾虚进一步发展导致肾阳亦亏；且命门火衰，又不能温养脾土，可使本病反复发作，缠绵难愈。因此治疗时在辨虚的基础上，要慎重考虑一般脾虚，还是脾胃虚寒，脾肾阳虚；同时脾虚运化失职，又要审证停湿、停痰，停食或气机阻塞，然后立法、处方、用药。其二，脘痛、嘈杂、泛酸、腹胀，往往由于神志不和，肝气横逆，郁滞而复发加重，造成虚实交错，久则引起复杂的症状，所以在临床上要以证为据，再辨证立法。肝郁脾虚，疏肝温运，久郁化火伐胃，泻肝和中；甚或火郁伤阴，则甘凉养胃。其三，脘痛固定不移，拒按，呕血，便血，此乃“久病入络”，“久痛血络亦痹”也。其在气虚血瘀，气滞久则血亦病，在湿热瘀阻的基础上产生的。瘀后又进一步导致气滞，脾运不健，气血再亏，因此在健脾益气通络，泻肝化湿宁络，理气化瘀行血的时候，兼顾脾胃，疏理气机。尚须据证灵活应用。脾与胃相表里，脾主运化，胃主受纳，脾气主升，胃气主降。胃的受纳和腐熟水谷，是为脾的运化水谷精微打下基础，脾的运化“为胃行其津液”，以使胃继续受纳水谷的需要。脾气不升致胃气不降，胃气不降，脾气上升必受影响。因此，在治疗时健脾益胃往往并用。脾性喜燥恶湿，胃性喜润恶燥，运用苦温燥湿法可达健脾之目的，甘凉濡润可达养胃之效果；临证时既要掌握好脾升胃降之原则，又要顾及脾胃之特性，才能使脾胃消化，吸收正常地进行，这对于调理善后又是一环。本病的发作与气候条件、饮食不节、精神环境都有关系。以上所述之溃疡病治疗症状消失，或者愈合，一方面须注意防止发作的原因，另一方面必须进行调治，才能巩固。