内镜止血夹治疗急性胃肠道出血的疗效观察

作者：林尤冠，崔毅，李初俊

　　【摘要】  目的  检验内镜止血夹对急性胃肠道出血的疗效，并初步探讨影响其疗效的相关因素。方法  采用Olympus HX-5LR-1及HX-5QR-1型止血夹放置器和Olympus MD-850止血夹，止血夹与出血血管以60°～90°角夹闭出血病灶。结果  102例急性胃肠道出血治疗后止血99例，止血率97.06%，疗效确切未见并发症。结论  内镜止血夹为急性胃肠道出血提供了一种损伤小、止血成功率和安全性高的治疗方法。

　　【关键词】  内镜；止血夹；急性胃肠道出血   　　The efficacy of endoscopic hemostatic clip for the treatment of the acute gastrointestinal bleeding

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the hemostatic effect of endoscopic clip on acute gastrointestinal bleeding(GIB)and relative factors influencing its effect.Methods  Olympus type HX-SLR-1 and HX-5QR clip-fixing device and Olympus MD-850 endoscopic hemostatic clips were adopted. Endoscopic hemostatic clips clipped the hemorrhagic focus at 60～90°angle.Results  Hemostasis after clipping was observed in 99/102 patients with acute GIB,the hemostatic rate was 97.05%.Conclusion  Endoscopic hemostatic clip provides a safe and effective means for treating acute GIB.

　　【Key words】  endoscopy;hemostatic clips;acute gastrointestinal bleeding

    急性胃肠道出血是临床上常见的一种危重症，目前常用的内镜止血法有激光凝固法、电凝法、局部注射药物止血法、药物喷洒法及止血夹法等［1～3］。对于渗血或少量涌血，采用内镜下注射法或喷洒法，可取得较理想的疗效。而对于血管喷血或搏动性出血者，采用上述两种止血法效果差，且再出血发生率高。近年来应用内镜止血夹因其创伤性小、止血速度快、再出血发生率低、并发症少、疗效确切等特点，已成为危重患者急性消化道出血非手术治疗最有效、最有临床应用价值的方法［4］。我院自1998年1月～2004年5月应用内镜止血夹治疗102例病例，现总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  所选入本研究病例均为急诊入院或急诊科留观患者，在24h内经补液、输血和冰生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶口服及H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静注等药物治疗后未能有效控制出血的患者。其中男56例，女46例，年龄7～80岁，中位年龄38岁。

　　1.2  内镜下所见 

　　所见病例其出血病变和出血类型见表1及图1～图3（略）。表1  102例急性胃肠道出血的病变和出血类型  例（略）

　　1.3  方法 

　　使用器械为Olympus GIF-XQ240型电子胃镜，Olympus-CF-200I型电子肠镜，Olympus HX-5LP-1及HX-5QR-1型内镜止血夹置放器，Olympus MD-850止血夹。患者术前予冰生理盐水将出血病灶覆盖的血块冲洗干净，必要时加用黏膜下注射1 ∶10000肾上腺素以减少出血，保证视野清楚，方便操作，并加强止血效果。操作步骤：治疗前先检查止血夹置放器，安装好止血夹，即先推出置放器挂钩，挂上止血夹，然后收回推送管鞘内，经内镜钳道将止血夹送至内镜前端，推出止血夹，张开止血夹叉口，将止血夹与病灶的接触角度通过止血夹置放器旋转钮调节到60°～90°角，以直角对准出血血管或病灶，收紧止血夹，然后轻轻提拉、放松置放管，确定固定止血后结束治疗。如出血面积大，未能完全止血可重复上述步骤，依次置入第二、第三枚止血夹等，以达到完全止血目的。

　　1.4  观察随访 

　　以上病例经内镜止血夹止血治疗后依病变性质给予H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂静注，观察呕血和便血的次数，监测生命体征，记24h尿量，监测血红蛋白、红细胞比容、尿素氮等项目，如7天内未再出血判断为止血成功。

　　2  结果

　　102例急性胃肠道出血患者经内镜应用止血夹治疗，每例使用止血夹1～4枚，平均1.7枚，共178枚。25例同时使用黏膜下注射1 ∶10000肾上腺素，治疗后止血有效率为97.06%。3例止血效果不佳，术后仍复发再出血。其中2例为胃多发性毛细血管瘤；1例为十二指肠球部后壁溃疡出血，为80岁女性患者，有糖尿病、高血压病史。除1例胃多发性血管瘤经上止血夹治疗加反复多次注射硬化剂和氩气烧灼治疗后止血，余2例上止血夹治疗不佳，经注射硬化剂及氩气治疗效果不好而转外科手术治疗。剩余病例未见再出血和止血夹相关的不良反应。

　　3  讨论

　　急性消化道出血是临床常见的急症之一，如何尽快明确病因，采取有效方法，迅速止血才是治疗的关键。急诊内镜治疗是实现上述目的而最有效的手段之一。近20年来，随着内镜技术不断的发展和提高，对于消化道出血内镜下止血的疗效已完全肯定。在过去10年里，常用的非静脉曲张消化道出血的内镜止血技术有：激光凝固法、电凝法、热探头法、注射法等。经采用以上技术内镜下治疗消化道出血，取得了较高的止血成功率［5～7］。但对重症患者，特别是有频繁发作的急性消化道出血者，上述常用的内镜止血法很难奏效或难于普及，且再出血率和死亡率仍很高［8～11］。内镜止血法的机械止血只引起伤口周围黏膜最小限度的损伤，且可直接夹闭肉眼可见的出血血管和病灶，不影响出血病灶的愈合，对改善患者重度消化道出血的治疗效果是非常有利的［12，13］。对于溃疡面血管暴露引起的出血，疗效取决于出血血管的情况及溃疡性质，如出血血管在溃疡边缘，且周围坏死组织较少，用夹子能牢固夹住出血部位，止血效果迅速而满意。如溃疡大出血血管因组织脆弱，缺少支撑，如再加上血管硬化脆性增加，夹子难以夹住或会过早脱落而发生再出血。本文1例80岁老年女性患者，有糖尿病、高血压病史，术后再出血考虑与出血部位、血管硬化和溃疡周围组织坏死、脆性有关；另2例胃多发性血管瘤再发出血考虑与黏膜及黏膜下细微小血管瘤的广泛渗血有关。所以以上两种情况不宜用止血夹结扎止血治疗。

　　对于息肉电切术中及术后的残端出血，因其周围都是正常组织，止血夹能把出血残端和正常组织牢固地夹在一起迅速达到止血的目的，大大降低了内镜下治疗消化道息肉的风险。本组病例中较大的胃、肠息肉切除后出血29例，止血夹结扎止血疗效确切。

　　笔者的体会：由于本止血法是在活动性出血的情况下进行的，所以影响止血的疗效因素有：（1）出血病灶的视野是否清楚。治疗要保持视野清晰，充分暴露出血的病灶，如病灶渗血较多视野不清的病灶，可用1∶10000的肾上腺素盐水在病灶周围注射并予冲洗，保持视野清楚后再行治疗。（2）内镜止血夹与病灶接触的角度。将止血夹与病灶的接触角度通过止血夹置放器旋转到60°～90°角，将血管与周围组织一起夹住。（3）出血病灶的部位。如出血病灶在十二指肠的上角或后壁，视野和止血的角度均达不到理想止血的情况下，可考虑高频电灼、氩气烧灼和双腔治疗内镜下行止血等治疗。此外，须注意的是如操作不当，夹子早期脱落有引起再出血的可能，如深、浅及力度掌握不好，夹浅了容易再次出血，夹深了则有穿孔的可能。所以要掌握好操作方法、适应证，杜绝并发症发生。

　　总之，内镜下止血夹结扎止血治疗急性胃肠道出血是安全、操作方便、起效快、成功率高、费用较低、并发症少、疗效确切的止血手段，值得在临床基层单位推广。

　【参考文献】

　　1  邹晓平.上消化道出血的内镜治疗进展.新医学，2000，32（7）：430-431.

　　2  吴云林.消化内科新进展.北京：人民卫生出版社，2000，144-148.

　　3  沈琰.内镜止血治疗消化道大出血的临床研究.中国内镜杂志，2001，7（2）：53-54.

　　4  Ohta. Hemostasis with endoscopic hemoclipping for severe gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Am J Gastroternol,1996,91:701-704.

　　5  Hui WM. A randomized comparative study of laser photocoagulation, heater probe, and bipolar electrocoaguation in the teatment of actively bleeding ulcers. Gastrointest Endosc,1991,37:229-304.

　　6  Lin HJ. Heat probe thrmocoagulation and pure alcohol injection in massive peptic ulcer hemorrhage:a prospective, randomized controlled trial. Gut,1990,31:753-757.

　　7  Waring JP. A randomized comparison of multipolar electrocoagulation and injection sclerosis for the treatment of bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc,1991,37:925-928.

　　8  Consensus Development panel. Consensus statement of multipolar eletrocoageulation and injection sclerosis for the treatent of bleeding ulcers. Gastrointest Endosc,1990,36:62-65.

　　9  Saeed ZA. A scoring system to predict rebleeding after endoscpic therapy of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage with a comparison of heat and ethanol injecting. Am J Gastroenterol,1993,88:1842-1849.

　　10  Choudari CP. Failure of endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: an analysis of risk factors. Am J Gastroenterol,1994,89:1968-1972.

　　11  Cook DJ. Gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Nengl Med,1994,330:337-381.

　　12  Binmoller KF. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy,1993,25:167-170.

　　13  Akahashi H. Endoscpic hemostasis in hemorrhagic gastric ulcer: effectiveness of the hemoclipping, ethano injections and heat probe. Dig Endosc,1991,3:498-504.