胃十二指肠溃疡穿孔修补术疗效的比较研究
发表时间：2009-06-25 浏览次数：788次
作者：王俊，王辉，陈正平，黄诚 作者单位：1.江苏省射阳县第二人民医院， 江苏 射阳 224300 2.江苏省盐城卫生职业技术学院， 江苏 盐城 224000 【摘要】目的：探讨腹腔镜与开腹行胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效。方法：收集68例胃十二指肠溃疡穿孔修补患者的临床资料，对其中32例行腹腔镜穿孔修补术(腹腔镜组)和36例行开腹穿孔修补术(开腹组)的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间及术后体温异常、并发症发生率等指标进行比较。结果：腹腔镜组与开腹组手术时间分别为68.75±12.76min和76.98±16.24min，P<0.05；术中出血量分别为45.86±14.12ml和76.65±21.46ml，P<0.001；术后肠蠕动恢复时间及下床活动时间腹腔镜组明显早于开腹组，差异有显著意义(P<0.001)；术后镇痛例数腹腔镜组明显少于开腹组(P<0.001)；体温异常两组差异无显著意义(P>0.05)；腹腔镜组未发生并发症，开腹组发生盆腔脓肿1例。结论：胃十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜手术比开腹手术创伤小、康复快、住院时间短等优点，值得推广应用。 【关键词】 胃十二指肠溃疡 穿孔修补术 疗效 Comparative Study of the Therapeutic Effect Between Laparoscopic Repair of Gastroduodenal Ulcer Perforation and Open Procedures WANG Jun, et al Sheyang Second People's Hospital, Jiangsu Sheyang 224300, China Abstract：Objective: To compare the therapeutic effect between laparoscopic repair of gastroduodenal ulcer perforation and open procedures.Methods:The clinical data of 68 cases were retrospectively reviewed. 32 cases were performed laparoscopically, and 36 cases underwent open procedure.The operative time, intraoperative blood loss, incidence of complications, postoperative recovery time of bowe lmovement, postoperative body temperature and hospitalization of the two groups were compared respectively.Results:The operative time was 68.75±12.76min and 76.98±16.24min，P<0.05. The intraoperative blood loss was 45.86±14.12ml and 76.65±21.46ml，P<0.001.There were significant differences in the postoperative recovery time of bowel function between the two groups(P<0.001).Conclusions:The laparoscopic operation for gastroduodenal ulcer perforation has advantages such as minimal invasion,rapid recovery and short hospitalization time. Key words: Gastroduodenal ulcer; Repair of gastroduodenal ulcer perforation; Therapeutic effect
胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，传统的治疗方法是开腹手术或保守治疗。但随着腹腔镜操作技术的不断提高，临床上应用腹腔镜进行胃十二指肠溃疡穿孔修补越来越多。本文收集我院2004年1月至2006年12月收治的68例胃十二指肠溃疡穿孔修补患者的临床资料，其中行腹腔镜修补术32例，行传统开腹修补术36例（含腹腔镜手术中转开腹1例），旨在比较腹腔镜与传统开腹行胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料:腹腔镜组：男18例，女14例；年龄31～49岁，平均42.9岁；穿孔时间3～12h，平均5.6h；术后病理证实胃溃疡穿孔13例，十二指肠溃疡穿孔19例；全部病例穿孔直径<1.0 cm。开腹组：男21例，女15例；年龄29～55岁，平均44.5岁；穿孔时间3～11h，平均5.4h；术后病理证实胃溃疡穿孔17例，十二指肠溃疡穿孔19例；全部病例穿孔直径<1.0cm。两组穿孔大小、穿孔时间、发病时间及就诊时间均无显著差异。1.2 手术方式:手术均在全身麻醉下进行。腹腔镜组在建立气腹后，脐下置观察镜，左、右锁骨中线(或外侧1～2 cm)肋缘下1～2cm置操作孔，找到穿孔处并取活体组织检查，以排除癌性穿孔。在镜下缝合穿孔，用大网膜或肝圆韧带覆盖穿孔并包扎，然后冲洗腹腔，在腹腔内放置引流管，引流管于术后1～2d拔除。开腹组采用经右上腹直肌切口，切口长12cm左右，手术修补完成后放置引流管，引流管须在无液体排出、切口无感染等情况下于术后1～2d拔除。
1.3 观察指标:观察指标包括穿孔大小、穿孔时间、手术时间、术中出血量、术后起床时间、术后镇痛例数、肠蠕动恢复时间、术后体温、术后并发症及术后住院时间。术后体温异常是指术后7d内每6h测量体温1次，有2次达到或超过38℃。术中出血量计算方法是腹腔镜组为术中吸引器吸出的量，开腹组为术中吸引器吸出血量与纱布渗血量之和。
1.4 统计学处理:计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果 手术时间两组差异有显著意义(P<0.05)；术中出血量腹腔镜组明显少于开腹组((P<0.001)；术后肠蠕动恢复时间及下床活动时间腹腔镜组明显早于开腹组，差异有显著意义(P<0.001)；术后住院时间腹腔镜组短于开腹组，差异有显著意义(P<0.001)（见表1）。术后镇痛例数腹腔镜组明显少于开腹组(P<0.001)；体温异常两组差异无显著意义(P>0.05)；腹腔镜组未发生任何并发症，开腹组发生盆腔脓肿1例(见表2)。表1 胃十二指肠溃疡穿孔修补术疗效的比较（略）表2 胃十二指肠溃疡穿孔修补术术后情况的比较（略）
3 讨 论 近年来，由于H2受体阻滞剂和抗幽门螺杆菌药物治疗溃疡效果显著，胃十二指肠溃疡急性穿孔患者越来越倾向于保守治疗或穿孔修补。特别是随着微创技术的开展，采用腹腔镜技术进行穿孔修补术，目前已显示出其优势［1］。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术主要有单纯修补、粘胶粘合和补片修补等3种方法［2］，其中单纯修补因操作简单、效果明显而在临床上最为常用。腹腔镜穿孔修补术与传统开腹穿孔修补术的手术适应症、术前准备及术后处理基本相同，但比较本组32例腹腔镜修补术和36例开腹修补术的疗效，我们认为腹腔镜下行胃、十二指肠溃疡穿孔修补术具有下列优点：①协助诊断，避免盲目开腹。对急腹症患者用腹腔镜进行诊断性检查，能准确地找到病灶部位，同时用腹腔镜进行治疗，即可避免剖腹探查，最大限度减少患者的痛苦。不能用腹腔镜治疗的疾病，也可以选择正确的切口完成手术，可以避免盲目开腹后切口更换和延长的窘况［3］。因此，对于临床症状不典型，腹部透视或平片无膈下游离气体，术前不能确诊的病例，腹腔镜探查既能明确诊断，又能行手术修补，这是开腹手术无法比拟的优势。本组1例考虑阑尾炎穿孔的患者，腹腔镜检查确诊为十二指肠球部溃疡穿孔，避免了盲目开腹。②术中出血量少。本组资料腹腔镜组术中出血量为45.86±14.12ml，开腹组术中出血量为76.65±21.46ml，差异有显著意义（P<0.001）。我们认为腹腔镜修补术首先进腹创伤小，其次游离大网膜或肝圆韧带采用电凝刀切割，这是减少术中出血的关键。③术后并发症少。术后体温异常两组虽无统计学差异，但腹腔镜组术后未发生并发症，开腹组1例术后发生盆腔脓肿，这与腹腔镜视野广、腹腔冲洗彻底有关，可最大限度地减少残余脓肿的发生。至于远期疗效，有报道认为肠粘连及肠梗阻远期并发症发生率明显低于传统手术者，本研究仍有待于进一步随访证实。④创伤小，恢复快。腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术文献介绍有四孔法和五孔法操作，本组32例我们均采用四孔法。吴礼武等最近报道绝大部分患者应用三孔缝合修补法能顺利完成手术［4］，这使手术更加微创化。本组研究结果显示术后镇痛的例数腹腔镜组明显少于开腹组，术后肠蠕动恢复时间及下床活动时间腹腔镜组明显早于开腹组，而术后住院时间腹腔镜组短于开腹组，这说明腹腔镜下进行胃十二指肠溃疡穿孔修补术对生理创伤小，患者术后恢复快。
有学者报道腹腔镜手术中转开腹占1.2%～6.9%，其原因包括肥胖、出血、解剖不清、粘连等［5,6］。本组有1例腹腔镜手术术中发现为十二指肠球部后壁穿孔，腹腔镜下无法修补而中转开腹，占3.03%（1/33），这与学者报道基本一致。我们认为应放宽中转手术的指征和时机，确保及时正确处理遇到的问题，以减少手术并发症和降低再次手术率。总之，本研究结果表明在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中，腹腔镜下修补术比传统开腹修补术具有明显优越性，值得临床推广。
【参考文献】 ［1］向国安,陈干运,高鹏,等.腹腔镜在急腹症中的应用［J］.中国微创外科杂志,2005,5(8):651-652.
［2］甘雨,李立志,张涌泉,等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术136例总结［J］.中国内镜杂志,2006,2(12):208.
［3］陈昆,朱智辉,谢开汉,等.腹腔镜诊治急腹症126例分析［J］.中国内镜杂志,2005,11(11):1160-1161.
［4］吴礼武,杨明威,陈海涛.三孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术［J］.广东医学,2007,28(7):1099-1100.
［5］温义林,杨新光,陈红卫,等.经腹腔镜用肝圆韧带修补胃十二指肠穿孔［J］.中华胃肠外科杂志,2003,6(6):384.
［6］胡建昆,周总光,陈志新,等.腹腔镜和开腹直肠癌全直肠系膜切除对机体免疫功能的影响［J］.中华普通外科杂志,2004,19(2):88-90.
