老年人急性上消化道出血145例临床分析

作者：黄飚   作者单位：广东省湛江市第四人民医院内二科，广东湛江 524008  【摘要】  　　目的 总结老年人急性上消化道出血的临床特点。方法 回顾性分析我院近7 a收治的145例老年急性上消化道出血患者的临床资料，并与174例同期中青年人上消化道出血进行比较。结果 老年人急性上消化道出血病因前4位为消化性溃疡、恶性肿瘤、急性胃黏膜病变、食道及食管胃底静脉曲张，其中胃溃疡和恶性肿瘤的患病率明显高于中青年组(胃溃疡35.9% vs 21.8%，恶性肿瘤11.7% vs 2.9%，Ｐ<0.01)。老年组的呕血黑便率、并发休克率和伴随疾病率明显高于中青年组(Ｐ<0.01或0.05)，腹痛率明显低于中青年组(Ｐ<0.01)。在诱发因素中，老年组的药物及精神因素明显高于中青年组；饮酒明显低于中青年组(Ｐ<0.05)。结论 临床遇到老年人发生急性上消化道出血应多考虑胃溃疡和肿瘤的可能；老年上消化道出血常无腹痛症状，呕血黑便率高,并发症和伴随疾病多；主要的诱因为药物及精神因素。

【关键词】  急性上消化道出血；老年人；病因

    为总结老年人急性上消化道出血的规律，以便更好地预防、治疗老年人急性上消化道出血，从而降低其发生率，现将我院近7a收治的资料完整的145例急性上消化道出血患者进行回顾性分析，并与174例同期中青年人上消化道出血进行比较。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    全部病例均为我院2001年1月至2007年12月收治的住院患者。老年组145例，其中男103例，女42例，男女之比为2.45∶1，年龄60～87岁，平均(70.5±8.4)岁；中青年组174例，其中男115例，女59例，男女之比为 1.95∶1，年龄17～59岁，平均(41.5±14.8)岁。根据病史、体征、肝肾功能、肝炎病毒标识物、血常规、网织红细胞计数、大便潜血试验等检验结果及腹部B超和（或）胃镜、上消化道钡餐造影等检查结果确诊。胃镜检查在48 h内进行，上消化道钡餐造影在出血停止、病情稳定后72 h进行，腹部B超在病情稳定后进行。全部患者根据其主要症状体征、病因及常见诱发因素进行临床回顾性分析。

    1.2  统计学处理

    采用卡方检验。

    2  结果

    2.1  老年组与中青年组上消化道出血的病因比较

    老年人急性上消化道出血病因前4位依次为消化性溃疡、恶性肿瘤、急性胃黏膜病变、食道及胃底静脉曲张，其中胃溃疡和恶性肿瘤的患病率明显高于中青年组(P均<0.01)，见表1。表1  老年组及中青年组上消化道出血病因比较例(略)

    2.2  老年组与中青年组上消化道出血的临床特征比较

    老年组的呕血黑便、并发休克发生率明显高于中青年组，上腹痛发生率则明显低于中青年组(P分别<0.01或0.05)，详见表2。表2  老年组及中青年组上消化道出血临床特征比较（略）

    2.3  老年组与中青年组伴随疾病的比较

    老年组有75例有较严重的伴随疾病，伴随疾病率为51.7％（75/145）；主要伴随疾病依次为冠心病31例，慢性阻塞性肺疾病28例，骨关节病27例，高血压病17例，糖尿病10例，肝硬化8例（以上疾病有重叠）；中青年组40例有较严重的伴随疾病，伴随疾病率为23.0％（40/174）；主要伴随疾病依次为肝硬化27例，糖尿病8例，甲亢性心脏病4例，高血压5例(以上疾病有重叠）；两组伴随疾病率比较差异有统计学意义(Ｐ<0.01)。

    2.4  老年组及中青年组上消化道出血的主要诱发因素分析

    老年组上消化道出血有明显诱发因素者57例，中青年组则为55例，老年组的比例稍高于中青年组，但差异无统计学意义（Ｐ>0.05）。在主要诱发因素中，老年组的药物及精神因素明显高于中青年组(Ｐ<0.05)；饮酒明显低于中青年组(P均<0.05)，详见表3。表3  老年组及中青年组上消化道出血主要诱发因素（略）

    3  讨论

    急性上消化道出血是临床常见急症之一，约占内科住院病人的2％～3％［1］。老年人因器官功能自然衰退，新陈代谢减慢，内环境稳定性降低，常合并多种疾病等，使得老年人上消化道出血具有与一般人不同的特点。本组病例从病因分类看，老年人急性上消化道出血病因前4位为消化性溃疡、恶性肿瘤、急性胃黏膜病变、食道及胃底静脉曲张，前4者共占92.4％，且胃溃疡和恶性肿瘤的发病率明显高于中青年组(Ｐ<0.01)。在老年人的消化性溃疡中，胃溃疡的比例高于中青年人，十二指肠溃疡的比例低于中青年人。这与老年患者的胃体胃窦交界处上移、胃黏膜退行性变、腺体萎缩导致防御能力下降、胃酸和胃蛋白酶分泌减少有关，故高酸分泌所致的十二指肠溃疡发生率下降，胃溃疡相对增多。值得引起我们注意的是恶性肿瘤在老年人急性上消化道出血的发病原因中升至第2位，且其患病率明显高于中青年人，与近期许多学者的研究结果接近［23］。这与目前社会人口老年化后伴随而来的肿瘤患病率增高是相符的，肿瘤的发生率随着年龄增加而增加，且老年人接触环境中的致癌物质的时间长，机体衰老过程中免疫功能减退， 对癌细胞的免疫监视作用逐渐降低。提醒我们在老年人急性上消化道出血的诊治中要高度注意恶性肿瘤的存在，早期诊断对提高生存率至关重要，故老年人出现腹痛、腹不适、吞咽困难、消瘦、纳差、不明原因贫血、大便持续隐血阳性等症状之一者应高度警惕胃癌可能，应及早采取相应检查明确诊断，以免延误病情。

    从临床症状上看，老年组急性上消化道出血以呕血或黑便为首发症状占93.1%（135/145），多数无腹痛，有上腹痛者仅占36.6%（53/145），且休克发生率高占31.0%（45/145），以上指标与中青年组比较，差异均具有统计学意义(Ｐ<0.01或0.05)。老年人上消化道出血无腹痛的原因是老年人应激功能减低，神经末梢感觉迟钝，常被其他症状所掩盖，少数老年人上消化道出血首先表现为低血压休克、脑供血不足、心绞痛，甚至短期内血压骤降而引起脏器功能衰竭，这也是急性上消化道出血易被误诊的重要原因。因此临床医师接诊老年患者应注意鉴别，认真询问病史，早期发现出血，要警惕老年人无明显诱因和先兆症状的上消化道出血。

    从诱发因素看，多数急性老年人上消化道出血找不到明显诱发因素。本组145例中有诱因者57例，仅占39.3％。各种诱因中第1位为药物因素，共17例，明显高于中青年组(Ｐ<0.05)，这可能与老年组伴随疾病率明显高于中青年组有关。老年人全身慢性疾病以心肺脑血管疾病及骨关节病为多，需长期服用阿司匹林及其他非甾体类消炎药，这些药物损伤胃黏膜，抑制前列腺素和前列腺环素的合成，损伤黏膜的保护作用而引起胃黏膜急性损伤出血。同时老年人肝脏血流、肾小球滤过率都下降，导致药物蓄积，增加了药物的毒性，更增加了诱发出血的危险性。资料显示，非甾体类消炎药致胃肠并发症的危险与年龄成正比［4］，由于非甾体类消炎药的镇痛作用，诱发的出血多为无痛性出血，且不易止住。因此，对有胃病或消化道出血史的老年人，如因心血管疾病需服阿司匹林等非甾体类抗炎药，或因骨关节病需服止痛药时，建议加服H2受体抑制剂等胃黏膜保护剂以保护胃黏膜，在治疗高血压时选用无胃黏膜损害的药物如钙通道阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂等。值得注意的是，精神因素在老年患者中的比例上升至第2位，明显高于中青年组(Ｐ<0.05)。随着现代生活节奏加快、竞争激烈及社会压力增大，精神心理活动与消化道疾病的密切关系已得到学术界公认，老年人吞噬细胞、NK细胞、T细胞、B细胞的活力均随年龄增长而下降，致使免疫防御、免疫自稳及免疫监视功能失调，对外界侵袭抵抗力降低，老年人对精神打击的应激能力较普通人群低，易在精神刺激下诱发加剧原有的病变。老年人在精神应激状态时可能使胃液的分泌、运动功能增强，增加胃酸分泌量，加速胃排空，同时由于交感神经的兴奋性增高，消化道血管收缩，黏膜血流量下降，削弱了自身防御机能，从而导致消化道出血。

    急性上消化道出血是常见的临床疾病，其病因与发病年龄有关，消化道性溃疡仍为最常见的病因。老年人以胃溃疡为主，中青年人以十二指肠溃疡为主，老年人恶性肿瘤引起出血的发生率高。在接诊老年人急性上消化道出血患者时， 应优先考虑老年人常见的病因，尽快做出明确诊断，及时进行治疗。慎用对消化道有损害的药物及积极治疗可导致应激性溃疡的疾病等，对降低急性上消化道出血发生率有积极意义。

【参考文献】  　 ［1］朱薇，姜泊．急性上消化道出血的常见病因［J］. 中国临床医生，2004, 32(4)：68．

　　［2］汪春莲,任海英,欧阳春晖,等.198例老年人急性上消化道出血的病因探讨［J］. 中国内镜杂志, 2006, 12(6):248249.

　　［3］刘芳,徐玲素,彭杰.107例老年人上消化道出血临床特征分析［J］. 重庆医科大学学报，2005,30(6):919921.

　　［4］李军婷,李兆申,刘厚珏,等.非甾体抗炎药致上消化道出血的临床特征［J］.中华消化内镜杂志,2001,18(3):151152.