内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管12例分析

作者：陆文 张 维    作者单位：江苏省常州市第二人民医院消化科 常州市 213003  【摘要】  目的 探讨内镜下氩离子凝固术(APC)治疗Barrett食管(BE)的临床价值。方法 选择本院2006年5月—2008年10月经胃镜检查、病理证实的12例BE患者进行60W APC治疗,术后予埃索美拉唑辅助治疗，对其疗程、疗效、并发症进行评估。结果 12例均完成治疗, 10例仅需1次APC治疗即获得消除, 2例需2次治疗。8例治疗期间有轻度并发症,为胸骨后疼痛, 口服埃索美拉唑1周内症状改善。结论 APC是一种安全、有效的治疗BE的方法。

【关键词】  Barrett食管；氩离子凝固术；内镜下治疗

Effect of argon plasma coagulation on the Barretts esophagus

    LU Wen  ZHANG Wei

    Department of Gastroenterology,the Second Peoples  Hospital of Changzhou,Changzhou  213003

    【Abstract】  Objective  To evaluate the values of the endoscopic argon  plasma coagulation(APC) for Barretts esophagus (BE).Methods  12 patients with histologically proven BE,selected from  May 2006 to October 2008, underwent 60W APC and esomeprazole (40 mg/d) were prospectively analyzed.Results  The followup was accomplished in all patients.The eradication was obtained in the 10 cases by only one session,two cases required two sessions.Retrosternal pain was the most frequent symptom. The total effective rate of reversal of Barretts esophagus was 100%.Conclusion  The APC therapy was effective and safe in the reversal of Barretts esophagus.

    【Key words】  Barretts esophagus,argon plasma coagulation,endoscopical therapy

    Barrett食管(Barrett's esophagus, BE) 是一种常见的胃食管反流病的并发症,是食管下段胃食管交界上方黏膜发生异常变化,食管下端的正常复层鳞状上皮被含有杯状上皮的特殊肠化生的柱状上皮所替代，被认为是重要的食管腺癌的癌前病变［1］。氩离子凝固术( argon plasma coagulation, APC)是一种新型的非接触性凝固治疗方法, 已证实能使BE黏膜消除且诱导鳞状上皮再生［2，3］,本院自2006年5月—2008年10月应用APC治疗、随访BE食管12例,现报告如下。

    1  资料与方法

    1. 1  一般资料  2006 年5月—2008年10 月在本院消化内镜中心进行胃镜及组织病理检查确诊为BE的患者12 例,男9例,女3 例,年龄30～72岁, 中位年龄52岁。主要症状为烧心、泛酸、腹胀5 例, 胸骨后疼痛5例, 上腹部疼痛3例。按内镜下形态分为: Ⅰ型(舌型) 6例, Ⅱ型(岛型) 4例, Ⅲ型(环型2 例); 按化生的柱状上皮长度分类, 短段(＜3 cm) 10例, 长段(≥3 cm)2例。平均BE 长度为2.9 cm(范围2～5 cm)。

    1. 2  器械  Olympus CV260电子胃镜，ERBEICC200，APC300 氩气刀。ERBE胃肠道内镜专用APC探头（直径2.3 mm，长3.2 mm）。氩气流量2.4 L/min，功率40～60 W。

    1.  3  治疗方法与步骤  术前准备同常规内镜检查。调整好氩离子凝固器治疗参数，内镜直视下观察病灶，然后经内镜钳道插入氩离子凝固器导管，由胃食管结合部(GEJ )至BE末端以每次1～3 s的时间呈反复纵形长条状烧灼，如果BE长度超过4 cm,可分2次或多次进行，最后烧灼岛状黏膜。病灶边缘经APC治疗时均将该区灼疗成微黄黝色，病灶周边粘膜初始发生肿胀，继而因蒸发而发生固缩和塌陷现象。操作过程中应抽吸腔内烟雾，以免影响视野和治疗的进行。所有患者在治疗后1个月复查胃镜，若病理提示仍有肠化生的柱状上皮存在,1个月后进行第二次APC治疗,直至BE黏膜完全消除(活检病理肠生柱状上皮完全消失) 。术后均常规应用埃索美拉唑(阿斯利康公司) 40 mg/d，连用6个月。    2  结果

    2. 1  临床疗效  12 例患者共接受14次APC 治疗, 2次2例，1 次10 例。所有患者经APC治疗均能完全消除Barrett黏膜。因样本量少,未行统计学处理。

    2. 2  并发症  治疗后8 例出现不适症状，胸骨后隐痛不适或疼痛、腹胀、泛酸加重，口服埃索美拉唑1周内症状改善。未出现穿孔、出血、狭窄、感染等严重并发症。

    2.3  复发及随访情况  12例均完整经过治疗及随访，平均随访期为11.2个月（4～13个月），8例完成3次及以上内镜复查，3例完成2次内镜复查，1例完成1次内镜复查。其中10例患者治疗1次Barrett黏膜消失。2例患者Barrett 黏膜长度超过3 cm (分别为3.5 cm、4.5 cm) , 1次治疗后Barrett黏膜尚未全部消失, 1个月后再次予氩离子凝固术治疗后,Barrett黏膜消失。成功率为100%。

    3  讨论

    Barrett食管是一种癌前病变,与食管腺癌的发生关系密切,近年来食管远端和胃贲门部腺癌的发生率有明显上升趋势,因此Barrett食管的早期诊断和治疗是防治食管腺癌的重要手段。Barrett食管的治疗方法主要包括药物、手术及内镜下治疗。目前尚无被广泛证实有效的药物,质子泵抑制剂（PPI）只能控制反流症状,但未证实可逆转Barrett上皮和异型增生以及降低细胞增殖［4］。手术有一定的风险和手术致死率, 年龄超过70岁病死率增高到11%, 此外病人要在术后至少9 个月才能达到术前生活质量,不作为首选治疗方法。内镜治疗手段包括激光、多极头电凝(multipolar electrocoagulation,MPEC)、光动力学疗法( PDT)、冷冻等, 但任何治疗方法尚未被肯定可完全永久消除Barrett食管上皮或减少癌变［5］。

    APC术为一种新型的非接触性凝固方法，利用特殊装置，经离子化气将高频能量传送至靶组织，使组织表层可获有效凝固，从而起到止血和破坏有关组织等治疗作用［6］，而组织表面热凝固深度仅2～3 mm，可防止穿孔。氩气流量是散发的，产生热凝固效应为轴向、侧向传导，几乎可达病灶的每个部位；通过氩离子形成高频率气流对特殊肠化黏膜大范围灼烧，形成一定深度的黏膜损伤［7］，由于再生肠上皮化生的几率较低, 从而达到治疗目的。术后联合埃索美拉唑使用,可有效促进APC治疗所致的人工食管溃疡。国外Pereira等［8］和Tigges等［9］研究使用60～70 W APC治疗BE获得完全消除的分别为96%和91%。本组应用功率60 W的氩离子凝固术治疗Barrett食管患者, 其中10例1次氩离子凝固术治疗达到完全清除Barrett黏膜, 2例2次治疗后完全清除，提示氩离子凝固术是一种安全有效的消除Barrett 黏膜的方法。有研究证实, 胃酸是诱导鳞状上皮化生为柱状上皮的最主要因素, 通过抑酸治疗, 可使Barrett黏膜处于低酸环境, 有利于损伤修复和鳞状上皮再化生［4，5］ 。本组病例氩离子凝固术治疗后均给予埃索美拉唑20 mg每日2次维持治疗6个月，之后则根据反流症状的有无决定是否服药。平均随访11.2个月后发现所有的Barrett 食管均获成功治疗。

    尽管APC 有较多优点,但尚存在一定的问题,文献报道APC 的并发症发生率小于1 % ,主要有腹胀、治疗部位疼痛、黏膜下积气导致迟发性穿孔、胃肠胀气、发热以及少见的治疗后局部肉芽肿性息肉和肠道气体爆炸副作用［10］,但多为个例报道。Johanns 的体外实验表明,即使将APC 功率155 W作用时间长达10 s ,浅表坏死仅达肌固有膜的25 % ,无穿孔发生［11］,国内亦有对猪胃黏膜行不同输出功率及作用观察APC 的作用深度与范围,结果显示使用80 W及5 s 作用时间,组织坏死深度不超过2 mm,最深处仅达黏膜下层［12］。Pereira等［8］认为高功率氩离子凝固可提高消融成功率、降低复发率,但并发症发生率也增高,主要有不同程度的胸痛及吞咽疼痛,其他有高热和少量胸腔积液、食管狭窄,少数并发纵隔积气和皮下气肿。本组部分患者有轻微的治疗部位疼痛及腹胀等,但未有穿孔发生。迄今国内外均有报道内镜下氩离子凝固后部分存在Barrett腺体和深层柱状上皮的复发和残留，而最多有44%的患者再生的鳞状上皮下埋藏有腺上皮和顽固的肠化上皮，陈磊等［13］、Schulz等［14］认为长期的随访发现肠化的复发率为0%～68%。有学者认为治疗后的复发与Barrett黏膜的长度、治疗后服用PPI的剂量和时间的长短以及治疗后是否残留柱状上皮等因素有关，还需要进一步的研究证实。

    综上所述, 我们认为氩离子凝固术联合埃索美拉唑治疗Barrett食管操作简便、近期疗效显著、并发症少。由于本组病例少，随访的时间较短,对于Barrett上皮消除后能维持多长时间, 尚需要更多病例、更长时间的随访观察。

【参考文献】［1］　Cameron AJ,Ott BJ, Payne WS. The incidence of adenocarcinoma incolumnar lined Barretts esophagus［J］.N Engl J Med, 1985, 313: 857859.

［2］ Deviere J. Argon plasma coagulation therapy for ablation of Barretts esophagus［J］.Gut,2002, 551: 763764.

［3］ Basu KK, Pick B, Bale R,et al.Efficacy and one year follow up of argon plasma coagulation therapy for ablation of Barretts esophagus［J］.Gut, 2002, 51: 776780.

［4］ 邹多武. 抑酸对Barrett的食管治疗价值［J］.中华消化杂志, 2006, 26 ( 2) :121122.

［5］ 杨云生. Barrett食管的内镜治疗［J］.中华消化杂志, 2006, 26 ( 2 ) : 122123.

［6］ Grund KE,Storek D,Farim G.Endoscoppic argon plasma coagulation (APC).First clinical experiences in flexible endoscopy［J］.Endosc Surg，1994,2:4246.

［7］ Ginsberg GG,Burkun AN,Bosco JJ,et al.The argon plasma coagulator［J］.Gastronintest Endosc,2005,55(7):807810.

［8］　Pereira Lima JC,Busnello JV, Saul C,et al.High power setting argon plasma coagulation for the eradication of Barretts esophagus［J］.Am J Gastroentrerol, 2000, 95: 16611668.

［9］　Tigges H, Fuchs KH,Maroske J,et al.Combination of endoscop ic argon plasma coagulation and antireflux surgery for treatment of Barretts esophagus［J］.J Gastrointest Surg, 2001, 5: 251259.

［10］ 冯莉,吴云林,诸琦,等. 氩离子凝固治疗消化道息肉78例［J］.世界华人消化杂志,2000 ,8(12) :1 3361 338.

［11］ Johanns W, Luis W, Janssen J,et al.Argon plasma coagulation (APC) in gastroenterology:experimental and clinic experiences［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol ,1997 ,9 :581587.

［12］　冯莉,吴云林, 孙波,等. 氩离子凝固术对猪胃粘膜的凝固作用［J］.中华消化内镜杂志,2001 ,18（2）:164166.

［13］ 陈磊，房殿春，李向红，等.内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管的临床研究［J］.中华消化内镜杂志，2007，24(1)：4547.

［14］ Schulz H,Michlke S,Antos D,et al.Ablation of Barrett's epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combination with highdose omeprezole［J］.Gastronintest Endosc,2000,51:659663.