抗栓治疗老年急性ST段抬高型心肌梗死罪犯血管再通1例报告
发表时间：2014-01-22 浏览次数：929次
1 病例摘要
患者，男，83岁，因突发胸痛2 h入院。患者2 h前睡眠中突发胸痛，不能忍受，伴气急、大汗，急被家人送往医院。既往有脑梗死病史3年。查体：T 36.4℃，P 52次/min，R30次/min，Bp 90/55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa），痛苦表情，消瘦，神情语利，颅神经正常，双肺呼吸音清，无啰音，心脏不大，心率52次/min，律齐，无杂音。腹部平坦，软、无压痛，下肢不肿，生理反射存在，病理征阴性。急查心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段呈弓背向上抬高0.4 mV，Ⅰ、avL、V1-6导联ST段压低0.3~0.5 mV，右胸导联及V7-9正常（见图1）。心肌酶学回报：肌红蛋白正常、CK-MB正常，考虑为急性下壁心肌梗死。由于当地无法实施急诊介入治疗，且家人拒绝溶栓治疗。予药物抗栓治疗，立即给予阿司匹林300 mg口服，氯吡格雷300 mg口服，低分子肝素（克赛）4 100 U皮下注射，阿托伐他汀20 mg口服，曲美他嗪40 mg口服。由于患者心率＜60次/min，Bp在90/60 mm Hg左右波动，无法使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β-受体阻滞剂，临时给予吗啡3 mg静脉注射止痛，奥美拉唑40 mg静脉滴注，预防应激性溃疡。在给予上述治疗后密切监测病情，1 h后患者胸痛减轻，但心电图仍有Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段呈弓背向上抬高，2 h后复查心电图为Ⅱ、Ⅲ、avF抬高的ST段已经恢复正常，V1-6压低的ST段也恢复（见图2）。随访半月心电图均正常。患者好转出院。
2 讨论
此例患者有典型胸痛在30 min以上、多次心电图相邻导联ST段明显抬高，但心肌酶学不高的原因考虑为发病时间短，尚无坏死心肌物质释放入血，STEMI诊断成立。按照国内急性心肌梗死指南及介入指南［1］，年龄＞75岁时首选介入治疗，对溶栓治疗要慎重，脑出血尤需关注。受当地条件所限，在无法急诊介入治疗和家人拒绝溶栓情况下，采取了抗血小板和抗凝治疗，并在2 h后使患者胸痛缓解，心电图恢复正常，可以断定罪犯血管再通。
非心肌再灌注治疗情况下梗死罪犯血管再通的机理目前还不清楚，已有研究提示可能是冠脉血管痉挛缓解和（或）内源性血栓溶解，研究还发现血管自发再通有助于限制心肌梗死范围和保护心功能［2］。有人认为有梗死前心绞痛、曾有脑梗死病史的患者血管再通的比例较高，梗死前心绞痛可激发内源性抗血小板机制和纤维溶解活性，促进血栓溶解及血管再通。此外，梗死前有心绞痛史的患者较多曾应用阿斯匹林和肝素等药物，也可能是促进发生的原因之一［3］。本例患者可能在梗死前曾有心绞痛发作并进展为心肌梗死，也恰恰存在脑梗死病史，此外积极的抗血小板、抗凝治疗在促进血栓再通方面也发挥了重要的作用。尤其是对心肌梗死小于4小时的患者，无论是血管痉挛因素还是斑块破裂因素导致的血小板聚集、凝血酶原激活及纤维蛋白形成，在血栓初期松软的血栓更易得到有效处理［4］。当然早期的强化他汀治疗在减少炎性反应、改善内皮功能方面也发挥了积极作用。通过本例提示我们，对于无法介入或溶栓治疗的STEMI患者，早期积极的抗血小板和抗凝治疗有助于达到理想的血管再灌注治疗效果。
3 参考文献
［1］中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（8）:675.
［2］彭建军，胡大一，贾三庆，等.梗死相关冠脉自发再通的临床意义［J］.中华急诊医学杂志，2004,13（9）：622.
［3］罗初凡，杜志民，马虹，等.急性心肌梗死后冠状动脉自发再通的预测因素及其临床意义［J］.中国急救医学，2003,23（8）：519.
［4］奚晓玲，王长谦.急性心肌梗死相关动脉的自发再通［J］.中国组织工程与临床康复，2007,11（10）：1934.
