亚急性感染性心内膜炎1例误诊原因分析
发表时间：2014-01-22 浏览次数：866次
1 病历摘要
患者，男，46岁，因间断发热7个月，左侧肢体活动不灵，左上腹疼痛5个月于2011年5月17日~10月21日3次住院。
患者于2011年5月17日因间断发热2个月,加重10 d，第1次入院。患者自2011年3月始无明显诱因出现间断性发热，自行在诊所抗炎治疗，间断使用激素治疗后好转。5月再次出现发热，最高达39℃。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗。查血常规，WBC：11.35×109/L,NEUT 72.64%,LYM19.64%；血沉94 mm/L，CRP 39.6 mg/L。心电图示：Ⅰ度房室传导阻滞，左室高电压。心脏彩超示：左房、左室增大，二尖瓣关闭不全（中度）。入院后给予左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦抗炎治疗，至体温正常。住院14 d，以上呼吸道感染、二尖瓣关闭不全于2011年5月31日出院。
2011年7月8日因仍有间断发热并出现左侧肢体活动不灵2 h，第2次入院。入院后继续间断发热，并出现左侧中腹部疼痛。查体：左侧中枢性面、舌瘫，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧腱反射活跃，疼痛觉迟钝。血常规：WBC 17.13×109/L，NEUT 78.2%，LYM 25.7%；CRP 132.3 mg/L。头部MRI示：胼胝体、右侧丘脑、左侧枕叶急性脑梗死。上腹部增强CT示：脾梗死。心脏彩超示：左房、左室增大，二尖瓣关闭不全（中-重度）。住院14 d，以脑硬死、脾栓塞、二尖瓣关闭不全于2011年7月22日出院。出院后患者逐渐消瘦、一般状态差、食欲不振、大小便失禁。
2011年10月21日因间断发热7个月，左侧肢体活动不灵，左上腹疼痛5个月，第3次入院。患者入院时查体：血压120/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa），神清，贫血貌，恶病质，构音欠清，皮肤黏膜及结膜苍白，颜面轻度水肿，心率70次/min，可闻及早搏，心尖区可闻及收缩中期喀喇音，双下肢略水肿。左侧肢体肌力Ⅰ级，痛觉迟钝，左侧腱反射活跃。辅助检查：血常规：WBC 11.89×109/L，NEUT 77.6%，LYM 24.1%，RBC 2.32×1012/L，Hb 56 g/L；TP 54 g/L、ALB 27 g/L；CRP 69.3 mg/L、血沉48 mm/h；K+2.3 mmol/L、Na+ 135 mmol/L。头部MRI示：多发脑梗死，两侧额叶、左侧枕叶、顶叶亚急性脑梗死。心电图示：窦性心动过速、左室肥大、T波异常。心脏彩超示：二尖瓣腱索断裂、二尖瓣前后瓣脱垂伴重度关闭不全，二尖瓣多发赘生物，心包积液。肝胆脾彩超示：脾大，脾梗死。胸部CT示：左肺下叶索条状影，考虑慢性炎性反应、双侧胸腔和心包积液。行全院会诊后考虑亚急性感染性心内膜炎，建议血培养。血培养示：生长星座链球菌，确诊为亚急性感染性心内膜炎、心功能Ⅳ级。住院13 d，11月3日因确诊时间晚，病情加重，血压下降，多脏器衰竭，临床死亡。
2 讨论
2.1误诊原因：亚急性感染性心内膜炎（IE）大多起病缓慢，有乏力、疲倦、低热等非特异性症状。有些症状和体征在病程晚期才出现，尤其是在接受抗生素治疗后给早期诊断带来更大困难。少数还以并发症形式起病，如栓塞、心力衰竭等,容易被误诊,特别是首诊不在心内科时容易被忽视［1］。本例以发热为首发症状，相继出现脑梗死、脾梗死、贫血等表现，没有明确的感染灶，长期间断发热却未及时做血培养，心脏超声赘生物出现较晚，导致误诊。患者第1次住院时发热病程就长达2个月，以后数次住院均有发热，如果第1次住院就以长期发热为线索进行诊治，就可能避免长期误诊。病史询问不详细，查体不全面，复习患者3次住院病历多未提及心脏杂音、最后一次住院描述了心脏杂音。
2.2通过本例诊治，笔者有以下几点体会：①接诊持续性发热的患者，应尽力寻找感染灶。就发热患者而言，严格按照“发热待查指南”行血培养及超声心动图检查，误诊或许是可以避免的［2］。②使用抗生素治疗前应进行血培养，已用过抗生素的患者，如患者属非急性起病，在病情允许情况下，可暂停抗生素治疗2~7 d做血培养，血培养是诊断感染性心内膜炎最直接最可靠证据。但在抗生素广泛使用的今天，血培养的结果受到了严重的干扰，对于血培养阴性的患者仍要警惕感染性心内膜炎的可能。文献报道未用抗生素治疗的感染性心内膜炎病例，血培养阳性率高达80%［3］。③超声心动图能直接显示赘生物的附着部位、数目、大小、活动情况、瓣膜损坏程度和相应的血流动力学变化，对本病的早期诊断、治疗及预后有重要意义，可减少血栓及并发症的发生率。④对于发热患者，当出现多部位动脉栓塞、贫血、心脏杂音等表现时，应详细询问病史，认真进行体格检查，全面分析阳性体征，及时行相关检查，以明确诊断，防止误诊［4］。
3 参考文献
［1］周健光，郑敏.以关节炎、脑梗死为首发症状的亚急性感染性心内膜炎［J］.临床误诊误治,2004,17（12）:879.
［2］孙雪峰，吴庆军，赵岩，等.长期误诊为系统性血管炎的亚急性感染性心内膜炎一例［J］.中华医学杂志，2011，91（21）:1510.
［3］郝晶，薛丕良，王春玲.感染性心内膜炎一例长期误诊为Still病［J］.临床误诊诊治，2008，21（7）:57.
［4］王芳，杨天福，陈伟，等.感染性心内膜炎一例误诊［J］.临床误诊误治,2005，18（8）:614.
