肺结核临床误诊62例分析
发表时间：2009-09-17 浏览次数：1250次
肺结核临床误诊62例分析作者：胡晓晶 于介然 作者单位：130123长春市结核病防治所1 130123长春市传染病医院2 【关键词】 肺结核临床误诊资料与方法 2003～2006年肺结核62例误诊为肺部其他疾病，男35例(56.5%)，女27例(43.5%)；年龄3～71岁，＜10岁3例，11～20岁6例，21～30岁17例，31～40岁18例，41～50岁10例，51～60岁8例；住院天数35～246天，住院确诊天数3～101天。 住院前院外诊治情况：62例经门诊确诊时间1～5天，均经过X线片、痰检查后确诊，确诊前没有结核病史，未经任何治疗。确诊情况：肺炎31例(50%)，肺化脓症6例(9.7%)，肺癌10例(16.1%)，支气管囊肿3例(4.8%)，炎性假瘤4例(6.5%)，支气管扩张5例(8.1%)，其他3例(4.8%)。 住院前院外X线改变情况：斑片状阴影24例(38.7%)，块状阴影12例(19.3%)，透光区6例(9.7%)，网状阴影7例(11.3%)，斑点状阴影8例(12.9%)，球状阴影5例(8.1%)。 62例肺结核住院后理化检查情况：痰涂片检查阳性10例(16.1%)，痰培养阳性21例(33.9%)，纤支镜活检7例(11.3%)，手术4例(6.4%)，结核菌素试验阳性13例(21.0%)，其他7例(11.3%)。 病人住院后经抗结核治疗X线改变情况：7例住院前没有结核药用药史，住院后规律抗结核治疗，见表1。表1 62例肺结核住院后X线吸收情况（略）讨 论 临床肺部疾病很多，这些疾病在某些方面有共同点，除共有的呼吸道症状外，加上表现在肺部的X线影像大同小异，在不具有典型性时不易鉴别，所以临床上易造成各种肺部及疾病相互误诊，既延误诊断又延误治疗。24例表现为斑片状阴影的病例误诊为肺炎，可因感染的病原体不同而分为支原体肺炎和细菌性肺炎。支原体肺炎的特点是由于间质性肺水肿及肺泡渗出而表现为限局性斑片状阴影，多位于上、中肺野，多在1～2周内吸收，动态观察其影像短期内变化较快，可结合临床进行鉴别。细菌性肺炎又分为大叶性和小叶性，近年来典型的大叶性肺炎较少，多为节段性肺炎，其特点是影像变化快，以渗出为主，边缘模糊，X线见支气管影像；而小叶性肺炎由腺泡至小叶，沿两肺下叶支气管分布，边缘不清晰，多互相融合，可结合临床及实验室检查进行鉴别。12例表现为块状阴影的病例误诊为肺部肿瘤，分为良性和恶性。良性肿瘤中以错构瘤多见，典型者呈玉米花状钙化，生长增大非常缓慢，周围肺野清晰，肺纹理无改变。肺癌X线表现为分叶，不规则土豆型，边缘有毛刺、切迹，密度较高，胸模皱缩，增长迅速，病理学检查进行鉴别。6例表现为透光区的病例误诊为肺化脓症、癌性空洞及肺大泡，肺化脓症早期表现不规则中肿块，短期内出现融解区，形成厚壁透光区，数星期内变为薄壁，常伴有液平，抗炎治疗有效，结合病史及化验资料，不难与结核空洞鉴别。癌性空洞以鳞癌多见，其特点是空腔极不规则，由结节状阴影向腔内凸出，壁薄厚不均，癌性空洞的外周可见毛刺、切迹等恶性症状依靠痰脱落细胞进行癌细胞检查可鉴别。肺大泡是由于气肿肺泡融合所形成，X线表现为限局性低密度透亮区，壁薄而内外缘光滑，一般无液平，多呈圆形，内容清晰，影像典型鉴别并不困难。7例表现为网状阴影误诊为病毒性肺炎及支气管扩张症，可结合病毒学检查及造影进行鉴别。8例表现为斑点状阴影的病例误诊为细支气管肺泡癌及肺部霉菌病，进行病理学检查及霉菌检查可确诊。5例表现为球形阴影的病例误诊炎性假瘤，炎性假瘤密度较均匀，周围无小结节病灶，结合其病史及化验检查可鉴别。本组患者入院后根据门诊诊断分别用药，治疗不同时间病变未改变。后经特殊检查，10例痰涂片检查结核菌阳性占16.1%，21例结核菌培养阳性占33.9%，纤维支气管镜活检7例占11.3%，手术4例占6.4%，结核菌素阳性13例占21.0%，其他7例占11.3%，在对症治疗无效的情况下，对上述病例进行系统的抗结核治疗。但因病人开始用药时间不同及住院时间不同，而使全部病例抗结核治疗后X线吸收情况不同，见表4。完全吸收者占21.0%，明显吸收者占35.5%，部分吸收者25.8%，证实了肺结核的诊断。治疗无改变的病例，主要是球形病变和一部分病例因症状不明显而发现晚，病变以增殖性为主而影响病变吸收，同时也与病人住院时间长短有关，因此X线无改变，全部病例无恶化。 本组结果表明，肺结核易误诊为其他肺部疾病，其他肺部疾病又易误诊为肺结核。62例肺结核病例误诊为其他肺部疾病，其原因是多方面的，尤其是在院外诊治更易发生误诊。因门诊诊治受时间条件、设备、病人等诸多因素影响，往往使诊断和鉴别诊断的准确率和符合率低于住院病人。本组患者是在住院条件下经反复多次涂片检查结核菌阳性和特殊结核菌培养阳性及纤支镜、手术、病理、结核菌素试验等手段最后确诊的。除此以外，肺部疾病发生误诊重要一点是X线误诊，因为各种不同肺部疾病由于发病部位相同而且早期病理改变相似，在X线表现上不具明显的特殊性和典型性，因而使发生在肺部的各种疾病在影像学上相互混淆、不易区别。肺结核的X线改变可以是多样形式的，不同分型、不同时期、病变播散、并发症、感染，加上大部分肺结核病人查不到结核菌等原因，增加了相互误诊的几率，所以仅凭X线而不做其他特殊检查，对于肺部疾病诊断和鉴别诊断根据是远远不够的，这说明辅助检查的必要性。尤其是胸透辨别力低、诊断可靠性差，临床上把胸透只看作是一个过程，X线照像应作为胸部疾病诊断的常规检查。除此之外，同一呼吸道症状存在和症状不典型都增加了肺部疾病相互误诊的可能，医生不详细询问病史，也是误诊的原因之一。这种情况下，就要求我们须综合运用临床经验和注重病史及特殊的诊断性检查才能做出正确的诊断，以减少误诊和延误治疗，提高诊断的准确率和符合率。
