结核病化疗期类赫反应20例临床探析
发表时间：2011-06-15 浏览次数：1648次
洪 流 (贵州省紫云县人民医院，贵州 紫云 550800)
[关键词] 结核病;短程化疗;类赫反应
在结核病的化疗方案中，由于短程化疗有不良反应少、患者用药时间短的优势，在临床广泛采用，获得了良好的治疗效果。但治疗过程中会出现类赫反应，回顾我院内科1999年12月~2009年12月住院的结核患者，其中有20例发生类赫反应，现报告如下。
1 资料与方法
1.1
一般资料：20例发生类赫氏反应的结核患者，其中男17例，女3例，年龄19~68岁，平均34岁。其中继发型肺结核13例，结胸2例，血行播散型结核5例。所有病例均经实验室病原学、结核菌素试验、胸部影像学检查确诊为结核病。痰结核菌涂片检查，阳性11例，阴性9例。所有病例均给予标准、规范抗结核化疗，其中予2HRZE/4HR方案14例，2H3R3Z3E3/4H3R3方案6例，均为初治患者。
1.2
临床表现及诊断：20例结核患者经上述方案治疗2周后，发热、咳嗽、气促等症状改善，复查痰菌转阴或减少，继续治疗，出现病灶增多或胸腔积液增多矛盾现象。20例患者中出现高热等全身中毒症状18例(90%)，肺部病灶增大增多15例(75%)。胸腔积液增多2例(10%)。抗结核治疗后出现类赫反应时间3周3例(15%)，4周11例(55%)，6周3例(15%)，8周2例(10%)，10周以后1例(5%)。
1.3
治疗情况：对拟诊为类赫反应的20例均按原抗结核治疗方案继续化疗，所有病例均加用肾上腺皮质激素治疗，并对胸腔积液增多者予抽液处理。经上述治疗后4周14例、8周4例、12周1例，病情明显减轻，病灶减少，确诊为类赫氏反应，1例因病情加重，放弃治疗。
2 讨论
2.1
发生机制：类赫反应通常发生在抗结核治疗的1~3个月，多认为与变态反应、干酪物质造成的吸入性肺炎有关，强化抗结核治疗使大量结核杆菌在短期内被杀死，其游离的菌体成份，如蛋白质、磷脂等结核菌作为抗原作用于患者处于高敏状态的机体而诱发肺内、肺外变态反应。正处于进展期的肺结核、胸膜炎患者，渗出、增殖、干酪坏死等不同病理形态的病变可同时存在，故表现为肺内病灶增大、增多，胸腔积液增多等现象，其中变态反应学说被临床普遍接受[1]。
2.2
病理及临床特点：类赫氏反应的病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节，甚至病灶坏死，多累及肺血管、浆膜、淋巴结，表现肺部病灶增大、增多，胸腔积液增多或淋巴结肿大，也可解释胸片病灶增大、增多原因。本组类赫反应特点[2]：①以青壮年居多，平均年龄34岁;②以继发型肺结核，血行播散型肺结核多见，说明上述类型结核更易发生类赫反应;③均为初治患者;④治疗方案中全部含异烟肼、利福平;⑤多发生于治疗后的1~3个月，多在1~3个月消失;⑥高热者多。本组均继续原方案治疗，同时加用肾上腺皮质激素和对症处理，病情得到好转。1例放弃治疗。
2.3
诊断要点：对抗结核治疗中出现下述情况者应考虑到类赫反应的可能[3]，积极治疗原发病：①治疗结核病在化疗3个月内，其化疗方案中含有利福平、异烟肼的病例;②化疗后症状改善，痰菌转阴或减少，但又出现病灶增多，或胸腔积液增多矛盾现象;③原发热者经化疗后热退，以后体温又复升者;④继续原方案治疗1~3个月，症状及矛盾现象逐渐好转者;⑤排除结核菌以外病原体感染，非药物过敏性肺炎，药物反应及其他变态反应性疾病。
2.4
体会：肺结核强化抗结核治疗1~3个月，症状好转后，可出现暂时性“恶化”现象，排除结核病恶化及其合并疾病后，应继续原方案治疗，类赫反应给予皮质激素及对症治疗以利于恢复，提高对类赫反应的认识，重视类赫反应的诊断、治疗，对正确诊治结核病有重要指导意义。
3 参考文献
[1] 张培元，肺结核诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70
[2] 姚小英，张利诚，黄奕娟，等.结核病化疗过程中出现类赫反应20例分析[J].中国防痨杂志，2003，25(2)：128
[3]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2002：442
