三种评分标准对慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后评估价值的探讨
发表时间：2015-02-04 浏览次数：1372次
近年来,慢性阻塞性肺疾病(COPD)成为发达国家最重要的死亡原因之一,在心脑血管疾病病死率大幅度下降的同时,COPD的病死率却增加了163%,预计到2020年COPD将位列全球疾病负担的第5位,成为全球第3位死亡原因川.准确客观地评价危重症患者的病情,预测患者的治疗风险和病死率,在临床治疗进行前,对患者及时可靠的病情评估有助于医师确定治疗范围和强度,对合理应用医疗卫生资源,最大限度地提高医疗质量有重要意义.我们应用急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEII)、临床肺部感染评分(CPIS)和慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分(CAPS)3种评估方法对AECOPD并11型呼吸衰竭患者进行临床评价,旨在探讨3种评分标准对此类患者预后的评估作用. 对象与方法 1.对象:收集2009年1月一2011年8月我院治疗并诊断为AECOPD并11型呼吸衰竭的患者138例,其中男性105例,女性33例,平均年龄(73.5士6.7)岁. 回顾患者的临床资料,将138例患者患者分为生存组94例,死亡组44例.人选标准:(1)符合2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准;(2)海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaOz)<60mmHg,二氧化碳分压(PaCO,)>50mmHg.排除标准:(1)睡眠呼吸暂停低通气综合征、肺性脑病以外的其他中枢神经疾病;(2)严重的心、肝、肾功能衰竭、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术患者;(3)观察期间因缺乏合作或其他原因导致临床资料缺失,不能顺利完成评分者. 2.方法 (1)治疗方法:所有患者常规给予积极抗感染、氧疗、平喘、化痰、营养支持等基础治疗,根据患者病情予以鼻导管、面罩氧疗,使经皮血氧饱和度维持在90%以上;无创呼吸机辅助通气(均采用S/TD30呼吸机、BiPAP模式,吸气压力:12一20cmH20,呼气压力: 4}8cmHz0);当患者出现有创通气指征时,告知患者或其家属,同意则插管行有创机械通气治疗.对伴有轻度心力衰竭患者积极给予强心、利尿等对症支持治疗. (2)APACHEII评分:采用统一设计的病例观察表收集患者的临床资料,对患者人院当日进行APACHEII评分,并记录分值,所有生理指标均取人院后24小时内的最差值.具体评分标准参照文献. (3)CPIS评分:由体温、白细胞计数、分泌物、气体交换指数、X线胸片浸润影及气道吸出物细菌培养情况等6个变量组成.具体评分标准参照文献. (4)CAPS评分:包括心率、平均动脉压、pH值、血清钠、尿素氮、肌醉、白蛋白和白细胞8个指标.具体评分标准参照文献冈. 3.统计学处理:应用SPSS17.0统计软件进行数据分析,计量资料采用均数士标准差表示,两组间比较采用t检验;计数资料用x,检验;各评分组间比较采用单因素方差分析.通过Logistic回归分析各种评分的校准度,用ROC曲线下面积(AUC)区别死亡、存活的能力. 结果 1.不同预后患者在3种评分中分值的比较:3种评分标准在两组患者间比较差异均有统计学意义(P<0.05).见表1. 2.3种评分标准患者病死率的比较:随着3种评分标准分值的增加,患者病死率相应增加,对患者死亡比例进行配对四格表才检验显示,PACHEII分值)24分、CPIS分值)7分、CAPS分值)35分时,患者病死率分别为84.2%,78.4%和73.8%,与低于以上分值的患者比较差异均有统计学意义(P<0.05).见表2. 3.3种评分标准对AECOPD并B型呼吸衰竭生存预后结局校准度的分析:把预后作为观察结果(Y),各种评分为影响因素(X),建立各自预测AECOPD并n型呼吸衰竭生存预后的Logistic回归评分的模型.3种评分的预测模型均有意义(P<0.05)o4.3种评分标准对AECOPD并呼吸衰竭预测死亡的ROC曲线:ROC曲线显示,APACHEII,CPIS和CAPS评分标准预测AECOPD并呼吸衰竭生存均有价值.APACHEII评分标准预测AECOPD并呼吸衰竭生存的AUC为0.932,具有较高的准确性;CPIS评分预测AECOPD并呼吸衰竭生存AUC为0.857,具有一定的准确性;CAPS评分预测AECOPD并呼吸衰竭生存AUC为0.842,具有一定的准确性. 讨论 目前临床应用最多的危重症评分系统是APACHEII,MODS,CPIS和CAPS等,这些评分标准在肺部危重疾病的病情及预后评估中被广泛应用,现已有许多研究论证了这些评分系统可在一定程度上对危重症患者病情、病死率作出比较准确的预测. APACHEII评分系统是由急性生理学评分 (APS)、年龄指数(AGEpoint)和慢性健康指数(CHE)相加而得,其分值高低与患者病情严重程度密切相关二APACHE11评分系统简便可靠,设计合理,不仅用于群体患者预后评估,也对个体病死率有一定的预测价值,可用于评估疾病严重程度,确立指导治疗方案和对疾病预后的估计提供依据.故在临床上运用较广泛. CPIS最早应用于肺部感染抗生素的调整及预测呼吸机相关性肺炎(VAP)的预后,包括临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度的评分系统. 有研究证实,CPIS对呼吸机相关性肺炎的诊断价值优于临床诊断标准〔6].目前越来越多证据表明,支气管-肺部感染是AECOPD的最主要原因(约占80%),主要包括细菌、病毒及非典型病原体,炎症介质在气道炎症形成中发挥重要作用,能否积极有效控制呼吸道感染是治疗的关键.CPIS评分系统的优点是简便、易行,并可以进行连续观察,但其特异性不强. CAPS是2007年由英国Wildman等[4〕提出的专门针对慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的评分系统,包括心率、平均动脉压、pH值、血清钠、尿素氮、肌配、白蛋白、白细胞8个指标.研究显示,CAPS对AECOPD患者的预后有良好的判断价值.国内外均有研究表明,CAPS对AECOPD患者的病情和预后有较好的判断价值〔']oWildman等研究认为,CAPS对判断COPD和支气管哮喘患者预后的价值优于APACHEII和APACHEIII. 我们的研究结果显示,死亡组患者APACHEII分值明显高于存活组,且评分越高,病死率越高,评分妻24分患者的病死率为84.2%.这与连增志等研究结果一致〔8,9].也有研究证实,APACHEII评分在COPD合并呼吸衰竭的死亡患者的评分高于存活患者. Ai-Ping等["〕的研究认为,人院24小时患者APACHEII评分分值与长期病死率有密切关系,是衡量重症COPD患者疾病严重程度的指标.我们的研究显示,死亡组患者CPIS值明显高于生存组,分值〕7分的患者病死率明显高于<7分的患者,说明在初人院24小时内进行CPIS评分可提示患者的预后,其分值越大,病情越危重,死亡的风险增加.CAPS评分分值〕35分时,患者病死率高,死亡风险大.故临床上可以根据这几种评分分值的高低对患者病情严重程度作出快速准确的判断,积极合理地治疗,并对患者的生存预后作出评估.本研究采用拟合优度检验和ROC曲线评价3种评分系统预测的校准度和分辨度.从建立的3种评分系统的回归模型中可以看出,APACHEII评分系统对AECOPD并B型呼吸衰竭生存预后结局的预测的校准度最好.ROC曲线因其不受患病率和诊断界值的影响,因而成为评价诊断试验准确度的最佳指标. 本次临床研究中,APACHEII评分的ROC曲线下面积在0.9以上,说明其对患者的生存预后结局预测的分辨度最好,可作为对病情预测的重要参考工具. 对于AECOPD并B型呼吸衰竭的患者,仅依据临床症状来判断患者的病情及预后,受主观影响因素较大,故临床上应用一些评分系统对患者病情严重程度进行评估,具有简单易操作,能全面评价患者病情,并助于医生选择最佳的诊疗方案使患者及早得到有效治疗等优点. 参考文献 1. Rabe KF,Hurd S,Anzueto A. Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2007.532-555. 2. Knaus WA,Draper EA,Wagner DP. APACHE Ⅱ:a severity of disease classification system[J].Critical Care Medicine,1985.818-829. 3. Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS. Resolution of ventilator-associated penumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Grit Care Med,2003.676-682. 4. Wildman MJ,Harrison DA,Welch CA. A new measure of acute physiological derangement for patients with exacerbations of obstructiveairways disease:the COPD and Asthma Physiology[J].Score Respir Med,2007.1994-2002. 5. Hurst JR,Perera WR,Wilkinson TM. Systemic and upper and lower airway inflammation at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2006.71-78. 6. 王秀香,杨敬平,孙德俊. COPD急性加重的诱因及病原[J].临床肺科杂志,2006.176. 7. 汪正光,张牧城,汪健蕾. 简化CAPS在慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者中的应用价值-附90例报告[J].新医学,2010.221-224. 8. 连增志,穆传勇,黄建安. APACHEⅡ评分与临床肺部感染评分在AECOPD中的应用比较分析[J].临床肺科杂志,2009.1463-1465. 9. Anupam G,Richard GP,Benjamin L. APACHE Ⅱ predicts long-term survival in COPD patients admitted to a general medical ward[J].JGIM,2003.824-830. 10. 侯嘉,张锦. APACHEⅡ评分在COPD呼吸衰竭治疗中的应用评价[J].宁夏医学报,2005.259-261.
