呼吸ICU医院获得性肺炎的病原学分布与致病菌耐药性的变迁

医院获得性肺炎是最常见的医院获得性感染疾病之一，严重威胁着住院患者的健康，其致病病原体主要有细菌、非典型病原体、病毒、真菌等，其中细菌是最常见的致病菌，且近年来病原菌的构成及耐药性发生了变化。抗感染治疗是治疗医院获得性肺炎的最主要环节，包括经验性治疗和针对病原体治疗。而呼吸重症监护室(respiratorymedicineintensivecareunit，RICU)作为呼吸科的一个较为特殊的病房，与普通病房相比，患者基础疾病多、一般情况差、病情严重程度重，因此，及时有效地抗感染治疗对于R工CU患者尤为重要。本文通过调查比较2005年和2011年两个不同时间段医院R工CU医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)患者病原学构成和分布特点以及致病菌耐药性的变迁，为RICU临床抗感染药物的合理使用提供依据。1资料与方法1.1临床资料的收集回顾收集中南大学湘雅医院2005年和2011年期间人住RICU的确诊HAP患者痰或支气管分泌物的病原体培养阳性结果及药物敏感试验结果。诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会关于HAP(1999)的诊断和治疗指南[3J01.2标本的采集、送检及细菌的鉴定和药敏试验患者标本的留取及处理遵照以下原则和方法川:1)尽量在抗生素治疗前采集标本;2)留取痰标本者，嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰在2h之内尽快送检，挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.s)，以合格标本接种于平板培养基;3)经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本，在10min内送至实验室行培养;4)致病菌的鉴定，其步骤为:①痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度)10'克隆形成单位/毫升(CFU/mL);②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度)1CFU/mL;③所有菌株经Vitek2全自动微生物鉴定系统或API细菌鉴定系统进行鉴定;④分离到的病原菌采用Vitek2全自动微生物鉴定系统进行药物敏感试验，K-B法进行补充。1.3统计学处理采用SPSS17.0软件包，不同组间资料的比较采用检验，检验水准取。α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1病原菌构成和分布特点比较2005年医院R工CUHAP患者共培养出致病菌382株，其中革兰阴性杆菌260株(68.07%)，革兰阳性菌64株(16.760/)，真菌58株(15.17%);2011年共培养出致病菌641株，其中革兰阴性杆菌418株(65.21%)，革兰阳性菌34株(5.30%)，真菌189株(29.49%)。两个时间段内均以革兰阴性杆菌感染为主，革兰阳性菌比例明显下降，真菌培养阳性率则明显上升。2005年医院RICUHAP患者主要为革兰阴性杆菌感染，其占细菌感染的80.25%(260/324)。前五位致病菌依次为铜绿假单胞菌20.42%(78/382)、副流感嗜血杆菌14.14%(S4/382)、白色假丝酵母菌10.73%(41/382)、流感嗜血杆菌7.33%(28/382)和鲍曼不动杆菌6.81%(26/382);2011年仍以革兰阴性杆菌为主，占细菌感染的92.48%(418/4S2)。前五位致病菌分别为鲍曼不动杆菌40.87%(262/641),白色假丝酵母菌19.350/(123/641)、铜绿假单胞菌15.60%(100/641)、金黄色葡萄球菌4.83%(31/641)和光滑假丝酵母菌4.21%(27/641)。与2005年相比，鲍曼不动杆菌感染的比例明显升高，并已取代铜绿假单胞菌而成为最主要的的细菌，金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌的比例亦有所升高;真菌中白色假丝酵母菌培养阳性率明显升高，其它假丝酵母菌培养阳性率升高更明显。流感嗜血杆菌属现已少见，具体分布见图1。2.2致病菌耐药性及敏感性的变迁2.2.1细菌耐药性的变迁药物敏感试验结果表明:2011年与2005年相比，RICU医院获得性肺炎患者致病细菌的耐药性及敏感性发生了较大的变迁，其趋势是耐药性的增加和敏感性的降低。2005年的药敏结果显示几种主要革兰阴性杆菌(如铜绿假单胞菌)对美洛培南、阿米卡星是100%敏感的，2011年结果则显示其虽对美罗培南、头抱呱酮舒巴坦有较好的敏感性，但与2005年相比较，2011年该菌对多种常用抗生素的耐药率菌明显增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。而鲍曼不动杆菌2011年的药敏结果则显示其仅对多豁菌素100%敏感，对舒巴坦制剂及左氧氟沙星有较好的敏感性，对氨基糖普类抗生素(如庆大霉素和妥布霉素)耐药率高，与2005年的氨基糖营类抗生素耐药率相比较，差异具有统计学意义(P<0.01，图2}。2005年革兰阳性杆菌以溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，但2011年则以金黄色葡萄球菌为主，且100%为耐甲氧西林的的菌株，对头抱A}琳、红霉素、庆大霉素、左氟沙星、氯霉素均100%耐药，但对万古霉素仍是100%敏感(表1)02.2.2真菌耐药性的变迁2005年所分离出来的真菌药敏结果显示均为敏感，但2011年假丝酵母菌属已有对伏立康哇和伊曲康哇耐药的菌株(表2)。3讨论近年来，随着临床上抗生素的广泛应用，侵人性检查及机械通气治疗的增加，HAP患者致病菌的病原学构成和分布特点已发生了明显变化，致病菌耐药性也不断增强。而RICU作为呼吸科的一个较为特殊的病房，患者基础疾病及病情严重程度较普通病房有所不同，往往是基础疾病多，反复多次住院，病情更为严重，及时有效地抗感染治疗是治疗的主要环节。因此，本文通过调查和比较不同时间段医院R工CU医院获得性肺炎患者病原学构成和分布特点以及致病菌耐药性的变迁，可以为RICUI}床抗感染药物的合理使用提供经验性的依据。在2005年和2011年这两个时间段内，细菌感染均以革兰阴性杆菌为主，分别占分离细菌总数的80.25%和92.48%，与国内文献报道的革兰阴性杆菌占细菌感染比例相符，同时革兰阴性杆菌也是医院获得性肺炎的主要致病菌。但主要革兰阴性细菌的分布情况已发生改变:2005年感染率居于前2位的为铜绿假单胞菌和副流感嗜血杆菌，2011年则为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌感染率6年内由6.81%已迅速上升至40.87%，并在2011年已取代铜绿假单胞菌(15.60%)而成为最主要的细菌，这与鲍曼不动杆菌刘一多种抗生素耐药率高、在环境中生存能力强有关。而革兰阳性细菌感染率虽未明显变化，但其中金黄色葡萄球菌的感染率明显上升，在2011年已达4.83%，占革兰阳性细菌感染的91.18%，且均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)，仅对万古霉素100%敏感，与杨永杰等图的研究结果基本相同，对强力霉素有较好敏感性。其中金黄色葡萄球菌在革兰阳性细菌中的比例高于国内有关报道，这可能与金黄色葡萄球菌在不同地区的流行病学情况有关真菌属条件致病菌正常可寄生于人体的口腔，当机体免疫力降低时可引起疾病发生。本次研究结果显示:HAP痰培养的真菌培养阳性率明显升高，6年内白色假丝酵母菌由第3位致病菌上升为第2位，而非白色假丝酵母菌则更为显著。这与患者高龄、住院时间长、基础疾病多、广谱抗生素及糖皮质激素的应用、肿瘤放射治疗和化学治疗的应用、人工气道的建立、医源性侵袭性操作等增多密切相关〔10-11）。铜绿假单胞菌长期以来都是引起HAP的重要细菌之一，耐药性强，其耐药机制复杂，主要包括外膜低药物渗透性、多种主动外排泵的持续高表达、产生多种抗生素灭活酶等。本资料显示:铜绿假单胞菌对美罗培南、头抱呱酮舒巴坦、头抱他咤、头抱毗肪及阿米卡星较为敏感，与罗百灵等恃及道的结果基本相符，但与2005年相比较，2011年该菌对左氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、美罗培南、头抱曲松、头抱呱酮、呱拉西林他哩巴坦的耐药率菌明显增加，差异具有统计学意义(P<O.O5),鲍曼不动杆菌是HAP极其重要的致病菌，由于其在环境中生存能力极强、对多种抗生素具有极高耐药性而在近年来越来越受到重视。本研究显示:鲍曼不动杆菌对美洛西林和氨曲南的耐药率已达100%。对氨基糖昔类抗生素如庆大霉素和妥布霉素耐药率高，较2005年耐药率明显增加，差异具有统计学意义(P<0.01),亦较国内有关文献报道的耐药率高。脉冲场凝胶电泳(pulsed-fieldgelelectrophoresis,PFGE)是国际上公认的研究鲍曼不动杆菌同源性的良好方法，国内多家机构的研究显示:我国以A克隆、B克隆和C克隆三型为主要流行菌株，但不同地区优势株有所不同，这可能与上述耐药率不同有关。在2011年对美罗培南耐药的耐药率已由2005年25%增至40%。对两种舒巴坦制剂(头抱呱酮舒巴坦、氨节西林舒巴坦)和左氧氟沙星耐药率较低，目前仅对多豁菌素I00%敏感。近年来碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)在医院感染中明显增多，主要是产D类p内酞胺酶(OXA类碳青霉烯酶)的菌株及产B类俘内酞胺酶中金属p内酞胺酶(metallo-}3-lactamase,MBLs)的菌株。我国产OXA类碳青霉烯酶的CRAB碳青霉烯酶基因型主要为b1aOXA-23和b1aOXA-66，在土耳其爆发流行过碳青霉烯酶基因型为，b1aOXA-58的CRAB，产MBLs菌株的MBL基因绝大多数位于I类整合子中。16SrRIVA甲基化酶基因armA介导的鲍曼不动杆菌氨基糖有类抗生素多药耐药在中国地区广泛存在，且已相当严重该菌株产生16SrRNA甲基化酶，使鲍曼不动杆菌对多种氨基糖普类抗生素耐药。而临床上氨基糖廿类抗生索的不合理使用更加速了这种耐药基因的筛选和传播。三挫类药物是临床上常用的抗真菌药物，而随着其在临床上的长期应用，耐药现象已经逐渐出现。本研究结果显示2011年所分离出来的假丝酵母菌已有对三哇类药物耐药的现象。Pfaller等组织的41个国家多中心研究发现:白色假丝酵母菌对氟康哩的耐药株已从200。年0.9%上升到了2007年1.4%}假丝酵母菌对三哇类抗真菌药物的耐药机制主要有药物作用靶位改变，胞内药物累积减少，以及生物合成途径改变。随着重症医学的发展，RICU越来越受到重视，由于人住的患者病情危重、一般情况差、常有反复住院病史，抗感染治疗是其治疗的主要环节，因此及时有效地抗感染治疗对于RICU患者尤为重要。我院2005年至2011年RICUHAP患者病原学构成分布与耐药性已发生较大变迁，因此准确监测和了解本单位、本地区患者病原学构成分布与耐药性及其发生的变迁，能指导RICUI}床抗感染药物在药物敏感试验结果前的初始经验性使用，同时引导合理使用抗生素，延缓耐药性的继续产生。参考文献 罗百灵,王丽静,胡成平. 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