不同剂型沙美特罗氟替卡松粉吸入剂治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的效果比较

慢性阻塞性肺疾病(C0PD)是一种以气流受限为特征的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,患病人数多,病死率高,已成为一个重要的公共卫生问题。而稳定期中、重度C0PD的肺功能进行性下降,严重影响C0PD患者的劳动能力,社会经济负担重。2006年公布的C0PD全球倡议(GOLD)指南和⒛07年我国COPD诊治指南[2]中,对中、重度COPD稳定期患者,推荐吸入长效β2受体激动剂+糖皮质激素联合治疗。TORCH[3]研究是目前所发表的规模最大的使用沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭,50ug/500ug)药物治疗C0PD的前瞻性研究,研究显示舒利迭显著预防C0PD急性加重,显著改善C0PD患者肺功能,快速、持久改善C0PD患者的呼吸困难症状,持续改善生活质量,降低C0PD的病死率,防止疾病的进展,故我们比较了不同剂型的沙美特罗氟替卡松粉吸人剂(舒利迭)(沙美特罗/丙酸氟替卡松:50ug/500ug与沙美特罗/丙酸氟替卡松:50u酽250ug))在COPD稳定期的疗效,报道如下.资料与方法1.一般资料:自2008年6月至2010年6月我院呼吸科就诊的确诊为稳定期的中、重度COPD患者60例。即30%第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)<80%、第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)}70%，且沙丁胺醇支气管扩张试验阴性(改善率<12%,FEVl增加绝对值<0.2L);并符合以下条件:(1)近1个月未使用全身糖皮质激素;(2)无肿瘤，无严重心、肝、肾功能及血液系统异常等病史;(3)试验前停长效支气管扩张剂48h，停短效支气管扩张剂24h。将人选患者随机分为两组，治疗组(舒利迭:50μg，500μg)28例，男15例，女13例;年龄50.0一73.0岁，平均(61.4+10.7)岁。对照组(舒利迭:50μg/250μg)32例，男20例，女12例;年龄52.0一75.0岁，平均(63.719.3岁。本资料经医院伦理委员会通过，患者知情同意。2.治疗方法:两组患者均给予茶碱缓释片及氨澳索常规治疗，治疗组加用舒利迭(沙美特罗/丙酸氟替卡松:50},群500O,g)干粉剂(葛兰素史克公司产)1吸，每天2次，疗程24周;对照组用舒利迭(沙美特罗/丙酸氟替卡松:50},剔250g)干粉剂(葛兰素史克公司产)1吸，每天2次，疗程24周。每次吸毕均清水漱口。3.观察指标:在治疗前及治疗后采用德国耶格公司MasterSereen肺功能检测仪，测定治疗前、后的肺功能(FEV1,FEV1占预计值%,FEV1/FVC)。肺功能检查在治疗后复诊时用药前进行。并行6min步行距离(6MWD)检测。根据圣乔治呼吸疾病问卷的方法，对临床症状间卷调查及体征检查评分。症状及体征评分标准详见表1。4.统计学方法:采用SPSS13.0统计软件包进行分析。计量资料以x士、表示，组间比较采用t检验，P<0.O5为差异有统计学意义。结果1.两组患者治疗前、后临床症状和体征评分、6min步行距离的比较:结果见表2。2.两组患者治疗前、后肺通气功能的比较:结果见表3。讨论COPD是一种致残率和病死率很高的疾病，是一个重要的公共卫生问题。COPD的气流受限常呈渐进性发展，并伴有气道对毒性颗粒或气体的异常炎症反应。COPD的炎症以支气管茹膜活检中CD8十T细胞和巨噬细胞的存在以及痰液当中丰富的中性粒细胞为特征。COPD炎症的严重程度与疾病严重程度相关。COPD相关性肺动脉高压患者诱导痰细胞总数与中性粒细胞数及血清白细胞介素AIL)-8、肿瘤坏死因子(TNF}-a、超敏C反应蛋白(hs-CRP)分别高于单纯COPD组与健康对照组，证实了中性粒细胞、IL-8,TNF-。与COPD的发病机制密切相关，肺功能下降速率和痰液中性粒细胞的水平相关。在消除支气管炎性反应方面，糖皮质激素是迄今为止最有效的抗炎药物，可以有效降低气道高反应性，从而减少支气管扩张剂的应用和减少症状，减少发作次数，进一步改善肺功能，而丙酸氟替卡松是吸人性糖皮质激素，同时具有抗炎、抗过敏、减少微血管渗漏和载膜水肿等一系列作用而无口服激素引起的全身不良反应。Hanania0等:‘。一研究证明，沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)对COPD炎症具有较广泛的的抗炎作用，研究发现沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭)组的CD8',CD4',CD45十、肥大细胞和TNF-amRNA细胞从基线到终点的炎症细胞数量变化率显著降低。一项双项、安慰剂对照的研究显示，与安慰剂组相比，氟替卡松沙美特罗治疗组显著降低CD8'T细胞达36%(P<0.001)，同时显著降低痰液中性粒细胞分化百分比水平。而且，联合治疗显著降低了关键炎症细胞和细胞因子的数量，如CD4+淋巴细胞、CD45十、肥大细胞、干扰素。除了这些抗炎作用以外，相应的临床益处是使用支气管扩张剂比用前的FEV1提高了173ml(P<0.001)}"}。而单用糖皮质激素治疗的研究并未观察到类似的变化[12}。舒利迭的组分为长效日2受体激动剂—沙美特罗和糖皮质激素—丙酸氟替卡松，其中，沙美特罗主要作用部位位于平滑肌细胞，其药物分子具有高度的亲脂性，能完全被细胞膜吸收，并与受体紧密结合，因而吸收良好，对支气管的舒张作用持久，疗效能持续12h，且有抑制气道高反应性和炎性递质释放的作用。而丙酸氟替卡松则通过与细胞内糖皮质激素受体结合形成具有活性的受体—类固醇复合物，抑制支气管腺体中酸性薪多糖的合成，因此具备有效的抗炎活性，抑制炎性细胞渗出、上皮细胞损伤以及基底膜增厚，进一步减轻气道的炎性反应，有力地缓解患者的症状。长效日2受体激动剂和糖皮质激素联合应用具有协同效应，丙酸氟替卡松能增强气道细胞膜上N2受体转录及N2受体蛋白的合成，进而预防气道重塑，同时降低了N2受体的不敏感性和耐药性，使同时吸人的受体激动剂沙美特罗持续发挥其解除平滑肌功能障碍，减轻支气管痉挛、气道高反应性、细胞增生及白三烯、前列腺素等炎性递质的释放作用;而沙美特罗又能通过细胞分裂素活化蛋白激酶的作用将糖皮质激素受体磷酸化，从而激活无活性的糖皮质激素受体，使受体对类固醇的刺激更敏感，进而增强激素效能。沙美特罗还具有扩张支气管的作用，可抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞的脱颗粒，另外还可抑制中性粒细胞的聚集和活化，减少炎症递质的释放，具有抗炎的作用。丙酸氟替卡松的基本结构为孕烷，是气道高选择性的吸人型糖皮质激素，具有较高亲脂性，提高了在肺组织的摄取和储存，其半衰期可达10h以上，所以全身不良反应少，对下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制作用小「19]。在临床实践中，我们采用不同剂型沙美特罗氟替卡松粉吸人剂(舒利迭)治疗稳定期COPD患者，我们观察到高剂量的舒利迭治疗组在观察期间临床症状、肺功能及6min步行距离较低剂量对照组明显改善。所以，我们得出结论高剂量的舒利迭更能有效地改善中、重度COPD患者的肺功能指标，改善患者临床症状，改善生命质量。参考文献Fabbri LM,Hurd SS,GOLD Scientific Committee. Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD:2003 update[J].European Respiratory Journal,2003,(01):1-2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,(01):8-17.Celli BR,Thomas NE,Anderson JA. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease:results from the TORCH study[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2008,(04):332-338.doi:10.1164/rccm.200712-1869OC.Pauwels RA,Buist AS,Ma P. Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:National Heart,Lung,and Blood Institute and World Health Organization Global Initiative for Chronic Obstmctive Lung Disease (GOLD):executive summary[J].Respiratory Care,2001,(08):798-825.李靖,郑劲平,袁锦屏. 口服八种细菌提取物对慢性支气管炎合并慢性阻塞性肺疾病急性加重的预防作用[J].中华结核和呼吸杂志,2004,(09):631-633.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2004.09.029.GambleE,Burns W,Zhu J. Variation of CD8+ Tlymphocytes around the bronchial internal perimeter in chronic bronchitis[J].European Respiratory Journal,2003,(06):992-995.陈国忠,陈宏斌,曹霞. 慢性阻塞性肺疾病相关性肺动脉高压与炎症反应关系的研究[J].中国综合临床,2009,(06):614-617.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2009.06.019.Stanescu D,Sanna A,Veriter C. Airways obstruction,chronic expectoration,and rapid decline of FEV1 in smokers are associated with increased levels of sputum neutrophils[J].Thorax,1996,(03):267-271.