浅议老年社区获得性肺炎的诊断及抗菌治疗

　　社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外催患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。2006年中华医学会呼吸病学分会完成了2项较大样本的全国性CAI'流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的“社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)”进行了适当修改，推出了“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”。随之，2007年美国感染学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)制定了CAP的诊断标准。　　1老年CAP的诊断及严重程度评分　　中华医学会呼吸病学分会的CAP诊断依据:①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重。并出现脓性痰，伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和(或)闻及湿性锣音;④白细胞>10X109/L或(4×109/L,伴或不伴细胞核左移;⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上l~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等,可建立临床诊断。　　IDSA/ATS在2007年关于重症肺炎的标准界定:次要标准[3]:①呼吸频率≥30次/min;②PaO2/FiO2≤250;③多肺段浸润;④意识模糊/定向障碍;⑤尿毒血症(血尿素氮≥⒛mg/dl);⑥白细胞减少(白细胞计数≤4×109/L);⑦血小板减少(血小板计数≤100×109/L);⑧低体温(深部体温<36C);⑨低血压(低血容量性休克),需进行积极的液体复苏。主要标准:需有创性机械通气;需使用血管升压类药物治疗的感染性休克。符合次要标准≥3项或1项主要标准就可诊断为重症肺炎。　　老年CAP的严重程度可按照CURB65评分标准来判断,从而初步制定出诊治方案。CtJR⒏65评分标准:意识模糊(经一种特定的精神检测证实或患者对人物、地点、时间定向障碍)、血尿素氮)7mm°l/L、呼吸频率≥30次/min、收缩压《90mmHg或舒张压<60mmHg、年龄≥65岁,每项1分。Multi砘⒒ate的建议:0~1分的患者不需要住院治疗,2分患者入住普通病房,3~5分的患者则需要人住ICU治疗。　　2老年CAP抗生素选择　　为了提高疗效,降低病死率,缩短住院时间,首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用,延迟治疗会产生不良后果,在明确诊断和分析病情严重程度的同时应尽早开始抗菌治疗[5]。　　因此,在临床上可参照IDSA/ATs和我国制定的新的CAP诊治指南合理应用抗菌药物。下面分两种情况分别进行讨论:一是经验性治疗;二是病原体治疗。　　2。1经验性治疗　　2。1.1门诊患者门诊患者一般不进行病原学检查,临床医师要根据自己的经验及当地的流行病学来制定合理的抗菌治疗方案。对于既往体健不伴有耐药肺炎链球菌感染的患者推荐大环内酯类或者强力霉素。如果伴有并发症,推荐方案为:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;②呼吸喹诺酮类;③阡内酰胺类单用或联合大环内酯类。门诊老年CAP患者3个月内使用过抗生素,再次患病应选另一种类抗生素替代治疗。　　2.1.2普通病房患者对于非ICU住院患者,由于存在基础疾病或最近应用过抗菌药物而增加了耐药肺炎链球菌和草兰阴性杆菌感染的可能性,首先推荐用喹诺酮类,其次可选择阡内酰胺类联合大环内酯类「6]。　　鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,故一般不推荐单用大环内酯类,仅推荐既往体健且前3个月未使用过抗菌药物的患者单用大环内酯类。　　2.I。3ICU患者对于重症老年CAP患者,可联合用药,推荐可用阡内酰胺类联合大环内酯类(阿奇霉素)或者联合氟喹诺酮类;根据病情也可加用氨基糖苷类药物。怀疑金黄色葡萄球菌感染者,可选用苯唑西林或氯唑西林;如疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,则可用万古霉素或替考拉宁;如疑假单胞菌等革兰阴性杆菌感染,尤其是重症感染,则可用具有抗假单胞菌活性的阡内酰胺类或阡内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类,必要时可同时与氨基糖苷类或环丙沙星联用。　　2.2病原菌治疗依据细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物。一般是将最初的广谱抗生素调整为窄谱抗菌药物。对于非产超广谱阡内酰胺酶株流感嗜血杆菌,可首选阿莫西林,次要选择为氟喹诺酮类、强力霉素、阿奇霉素、克拉霉素;对于产超广谱阡内酰胺酶株流感嗜血杆菌,可首选第二、三代头孢菌素、阿莫西林一克拉维酸,次要选摔氟喹诺酮类`强力霉素、阿奇霉素、克拉霉素。如遇耐甲氧西林金黄色葡萄球菌则应首选万古霉素、利奈唑胺E9]。　　铜绿假单胞菌感染则首选环丙沙星或左氧氟沙星。若遇肺炎支原体或肺炎衣原体感染P则首选大环内酯类或四环霉素,也可选用氟喹诺酮类替代治疗。若细菌抟养结果为厌氧菌,首选阡内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或克林霉素,其次可选用碳青霉烯类。不动杆菌的耐药率较高,对于此类细菌感染,首选碳青霉烯类;也可选用头孢菌素、氨基糖苷类、氨苄西林一舒巴坦、黏菌素。　　3抗菌药物的联合应用　　联合用药的指征[1四:①病原体不明的重症CAP;②单一用药未能控制的重症CAP;③免疫功能低下并重症CAP;④多种细菌混合感染。联合用药的目的是提高抗菌疗效,如阡内酰胺类与大环内酯类联合应用扩大了抗菌谱,两者合用可提高疗效。Tessmer等进行了一项关于阡内酰胺类联合大环内酯类治疗CAP的大样本研究,其结果证实了联合抗菌比抗菌素单用更加有效。　　4抗菌药物的序贯法和降阶梯治疗　　对于重症感染的老年CAP患者,治疗初期予以静脉给药,待血流动力学稳定、临床症状及体征改善后可改为口服治疗。静脉用药一般为3~5d;序贯法是依据抗菌谱、疗效、安全性及费用等方面将静脉给药改用同类或抗菌谱相近或对致病原敏感的制剂口服给药。Carratal直等[12]将401例需住院的CAP患者随机分为实验组和对照组,实验组尽早由静脉给药调整为口服给药,对照组全程静脉使用抗生素。结果两组住院天数、静脉药物使用天数、不良反应等指标均有显著差异(P(0.001)。说明对需住院的CAP患者采用序贯疗法是安全、有效的。　　5制定合理的抗菌药物疗程　　IDSA〃fS指南中建议抗菌治疗至少持续5d,保持体温正常48~72h,在终止治疗前仅存在不超过1种CAP的相关临床不稳定状态(患者体温≤37.8C,心率≤100次/min,呼吸频率≤24次/min、收缩压≥90mmHg,未吸氧的情况下血氧饱和度)90%或氧分压≥6O‘hmHg,能口服进食,精神状态正常)。如果最初的疗效不佳或并发肺外感染(比如脑膜炎、心内膜炎),则应延长治疗时间。疗程应根据不同病原体、病情严重程度等具体情况而定,不宜将影像学上肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药的指征。　　参考文献　　中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].{H}中华结核和呼吸杂志,2006,(10):651-655.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2006.10.002.　　刘又宁,陈民钧,赵铁梅. 国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J].{H}中华结核和呼吸杂志,2006.3-8.　　Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults[J].{H}Clinical Infectious Diseases,2007,(Suppl2):S27-S72.　　Lim WS,van der Eerden MM,Laing R. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study[J].{H}THORAX,2003.377-382.　　Romero Pizarro Y,Bascu(n)ana Morejón de Girón J,Vicu(n)a Andrés I. Time to first antibiotic dose in communityacquired pneumonia diagnosed in an emergency department[J].{H}REVISTA CLINICA ESPANOLA,2009.409-414.　　Zhang L,Wang R,Matthew FE. Gemifloxacin for the treatment of community-acquired pneumonia and acute exacerbation of chronic bronchitis:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].{H}Chinese Medical Journal(Engl),2012.687-695.　　赵铁梅,刘又宁. 肺炎链球菌192株对新喹诺酮类体外耐药性测定[J].中国抗感染化疗杂志,2003,(6):325-327.doi:10.3321/j.issn:1009-7708.2003.06.002.　　王辉,俞云松,刘勇. 2002～2003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测[J].{H}中华结核和呼吸杂志,2004,(3):155-160.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2004.03.004.　　Chalmers JD,Taylor JK,Singanayagam A. Epidemiology,antibiotic therapy,and clinical outcomes in health care-associated pneumonia:a UK cohort study[J].{H}Clinical Infectious Diseases,2011.107-113.　　严汝庆. 社区获得性肺炎的抗菌药物治疗[J].内科,2008,(5):739-742.doi:10.3969/j.issn.1673-7768.2008.05.052.