类风湿性关节炎伴弥漫性泛细支气管炎1例报告并文献复习
发表时间：2014-07-31 浏览次数：1004次
弥漫性泛细支气管炎(DPB)是弥漫性存在于两肺呼吸性细支气管区域的一种慢性炎症为特征的独立性疾病。近年来，多有文献报道常被误诊为支气管扩张，慢性支气管炎等.而贻误治疗本文结合我院2012年以来收治的1例类风退性关节炎伴弥漫性泛细支气管炎病例进行总结，提高对本病的认识病例资料 患者，男性，47岁，汉族。因“反复咳嗽、咳痰十年，活动气促一月”于2012-06一11人院。患者十年前开始出现反复咳嗽、咳痰，几乎每年均有发作，但因咳嗽较轻微，未予重视，一月前患者上述症状加重，咳嗽有黄脓痰。伴有发热，体温37.5℃左右，活动后胸闷加剧，外院诊断为“肺炎”。既往确诊类风湿性关节炎病史10年，服用“美卓乐”，症状控制尚可。体格检查:体温370C、脉搏83次/min、呼吸16次/min、血压120/80mmHg(1mmHg=0.133KPa)。双侧鼻腔通气不畅，双侧上领窦区压痛阳性。口唇微给，颈软，无抵抗感，气管居中。两肺闻及吸气相及呼气相的湿性P音。心界不大，心率83次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征，四肢无关节畸形实验室及器械检查:血常规: 白细胞计数18.39x109/L、中性粒细胞百分比79.30%。类风湿因子:841iu/ml，血气分析:乳酸1.4mmol/L,Pa0276mmHg,PaCOz41.3mmHg,C一反应蛋白100.82m剔L,CEA1.69n群mI,AFP3.00ng/m1,IgG14.51郭L、冷凝集试验<1:80痰找抗酸杆菌阴性，痰培养阴性，胸部CT示两肺弥漫性结节状渗出灶、小叶中心性颗粒样结节状(图1)。副鼻窦CT示双侧上领窦、筛窦炎症、两侧下鼻甲肥大(图2)。肺功能示肺活量(VC)占预计值60.040Ic,FEV,/FVC61.50Io。结合患者症状、体征、慢性鼻窦炎病史，影像学特点、肺功能。临床诊断为弥漫性泛细支气管炎，继发感染。予阿奇霉素0.5静滴，每日一次，联合左氧氟沙星0.6静滴，每日一次，沐舒坦30mg静推每日三次，孟鲁司特钠10mg口服，每日一次，连续治疗巧天后患者胸闷气促明显好转，湿A`音明显减少。出院后继续口服阿奇霉素两月后，咳嗽咳痰明显减少，胸部CT亦提示结节影明显减少图3。复查肺功能肺活量(VC)占预计值68.15%,FEV,/FVC75.6%，有明显好转，且类风湿因子也降为212iu/ml。 讨论 有文献报道弥漫性支气管炎(DYB)可与其他疾病伴发，如类风湿关节炎、胸腺瘤、肺癌、支气管哮喘等。此患者即为1例类风湿性关节炎伴弥漫性泛细支气管炎。类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统自身免疫性疾病。可侵犯人体的多个系统器官，以皮肤、关节多见。肺受累的发生率高达47%，类风湿关节炎侵袭肺的病理表现主要有肺内类风湿结节，间质性肺炎，肺动脉炎等，部分病人可出现气道改变而表现为不可逆的阻塞性肺病。其中，肺间质改变见于约30%的患者，肺部结节病变可见于14.3%的患者。男性重症患者肺部病变一般在关节病变之后发生，胸部HRCT多显示中下肺叶弥漫性结节、线条和网状阴影。本例患者即为中年男性，确诊类风湿关节炎10年，继而出现咳嗽咳痰胸闷，活动后气促，且肺部CT提示两肺弥漫性结节状渗出灶，小叶中心性颗粒样结节状，符合类风湿关节炎累及到肺的表现。 弥漫性泛细支气管炎的诊断，现在仍主要参考日本厚生省1998年第二次修订的临床诊断标准。病理诊断不是必须条件。典型病例经X线和HRCT即可诊断;此患者符合必须项目的全部三项，参考项目的卜2两项;故临床确诊为弥漫性泛细支气管炎。本病影像具有特征性的改变。胸部CT对其诊断分期更有价值。CT表现为弥漫性分布的小结节影和线状阴影，小叶中心性小颗粒状，与胸壁有少许间隔为其特点;两肺下叶可有小支气管和细支气管扩张;鉴于DPB临床症状无特异性，容易被误诊，应注意从慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张患者中识别DPB。对慢性咳嗽、咳痰、合并鼻窦炎，合并有类风湿关节炎等自身免疫系统疾病的言者响部CT提示两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影即每者.应考虑到摧患本病可能，对疑似病例可试用大环内葵类药治疗。 由于大环内酷类长期治疗的有效性，弥漫性泛细支气营炎的5年生存率已从70年代的42%一57.S%提高到93.4%，年病死率也从10%下降到2%左右。日本厚生省DPB的治疗方案推荐首选药物为红霉素，亦可选用罗红霉素。 本文该例患者予阿奇霉素治疗(500mg,qd)两月左右，咳嗽、咳痰症状明显好转，胸部CT影像亦明显改善，可胜任日常工作。大环内酷类药物治疗DPB作用机理未完全清楚。有研究表明大环内酷类药物治疗DPB的作用机理可能为通过抑制炎症反应，阻断慢性气道感染的恶性循环;另有文献表明大环内醋类药物治疗类风湿关节炎有效,，这两者作用可能的机制有(1)抑制中性粒细胞活性，通过抑制中性粒细胞与血管内皮以及气道上皮的粘附，减少中性粒细胞在关节腔豁膜以及气道豁膜的聚集，从而抑制转录调节因子NI}'-Kb的活性，达到抑制IL-8mRNA表达水平;(2)减少关节腔戮膜细及气道豁膜细胞的过度分泌，是通过抑制粘蛋白以及阻断氯离子通道而达到抑制水的分泌;(3)抑制淋巴细胞的增生和活化，促进单核一巨噬细胞的成熟和分化;这可解释此患者经阿奇霉素治疗后肺部情况明显好转的同时，类风湿因子也有明显下降的临床表现。结合本病例及相关资料分析，慢性支气管炎及支气管扩张患者中存在一定比例的弥漫性泛细支气管炎病患。因此.提高对本病的认识和警觉性尤其重要。争取早期发现、早期诊断、早期治疗。诊断本病的关键在于熟悉此病的典型肺部CT表现，且患者常合并鼻窦炎、类风湿关节炎等并发症参考文献 王伟华,郑逸华. 弥漫性泛细支气管炎的诊治[J].中华医院感染学杂志,2008,(12):1715-1716.doi:10.3321/j.issn:1005-4529.2008.12.023. 崔祥宾. 实用肺脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,1991.413-419. 邹正家. 肺类风湿性病30例临床报道[J].实用放射学杂志,2003,(03):397-398. 刘又宁. 现代临床医学内科进展呼吸内科分册[M].北京:科学技术文献出版社,2006.61. 李威,黄建安,雷伟. 弥漫性泛细支气管炎3例临床报告及文献复录[J].临床肺科杂志,2008,(05):613.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2008.05.041. Ogrendik M,Karagoz N. Treatment of rheumatoid arthritis with roxithromycin:a randomized trial[J].Postgraduate Medicine,2011,(05):220-227.
