德尔菲法研究慢性阻塞性肺疾病发展"快"、"慢"的判断标准

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具有气流受限不完全可逆为特征的疾病,呈进行性发展。而临床中却存在不同的患者病情发展不尽相同,病程与病情并非都成正相关的现象。有部分患者发展较“快”,而一些患者病情发展相对较“慢”,患者为什么会出现个体上的差异,这种差异能否在COPD的预防及治疗上给予提示,要推断这两类患者在某些方面存在着的差异,不能仅凭主观上的感觉去划分发展“快”与发展“慢”组;而是需制定客观的判断依据。本研究采用德尔菲法[1],制定出COPD发展“快”、“慢”专家咨询表,向新疆12个地州、市呼吸专家发出调查表,经过几轮的调查得出专家积极系数、专家意见集中程度、专家意见协调度及专家权威程度,最终使专家的意见趋于集中,制定出CC)PD患者发展快慢的初步判断依据,为后期推测这两类患者差异的研究奠定基础。

1资料和方法

1.1对象遴选新疆12个州、市的50名专家。条件为长期从事临床呼吸及相关内科专业,经验丰富,中级以上职称,工作均在10年以上。

1,2方法由项目负责人成立并组织专家咨询小组,由4人组成,其中教授1名,主任医师1名,住院医师1名,研究生1名。主要负责评估、预测的主题,编制专家咨询问卷,选定专家,咨询问卷的回收,咨询问卷的统计分析及结果的整理。

1.3问卷内容包括年龄、性别、职务、职称、专业、工作年限等一般情况。各判断指标包括肺功能、病程、年发作次数、年住院次数、急性加重持续时间、六分钟步行试验、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分、呼吸困难指数。

1.4评价指标的筛选本研究指标由临床经验及前期在乌鲁木齐地区COPD患者的流行病学调查结果而确定。预测患者病情发展的“快”、“慢”,病程与肺功能分级为主要指标,余年发作次数、年住院次数、急性加重持续时间、六分钟步行试验等为次要指标。囚本研究仅对新疆地区专家进行了初步问卷调查即在新疆范围内实施的一个预调查,以便完善其可行性及有效性,在全国范围进一步调查。故只调查了专家积极系数、专家意见比例、专家意见集中程度与协调程度,而专家的权威程度此次未作评判。在两组判断表中各项指标设定同意、不确定、不同意3项,同时分别赋予5分、3分、1分。主要指标专家同意占40%可选,次要指标50%及以上可保留。

2结果

2.1专家情况45名专家中男性25名,女性⒛名,平均年龄45,8岁,副高以上职称45名(100%),科级职务21名(47%),医学专业45名(100%)。专家平均工作时间22.20a。

2.2回收情况通过信函的形式亲自发到每位专家的手中再行收回,共发出50份调查表,回收45份,均为有效问卷,专家积极系数90%。

2.3专家赞同程度

2.3.1 COPD发展“快”意见赞同程度发展“快”的判断标准中病程≤5a在≤3a、5a、8a、10a中所占比例最多(42%),肺功能≥Ⅲ级在≥Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级中所占比例最多(64%),主要指标均)4O%。次要指标中呼吸困难指数≥3级满分最高(76%),急性加重持续时间≥1个月占狃%,六分钟步行试验3~砝分((250)占47%,均<50%,故此2项指标可舍去,见表1。

2,3.2 COPD发展“慢”意见赞同程度发展“慢”的判断标准中病程≥15a在≥10a、15a、2oa中所占比例最多(47%),肺功能≤Ⅱ级在≤Ⅱ级、I级中所占比例最多(69%),主要指标均)40%。次要指标中急性加重时间≤1w占33%,六分钟步行试验1~2分(≥250)占47%,呼吸困难指数≤2级占40%,均<50%,故此3项指标可舍去,见表2。

2.4专家意见集中程度与协调程度

2.4.1 CoPD发展“快”意见集中程度专家集中程度发展“快”判断指标均值最小的是“急性加重时间≥1个月”,为3.71,最大是“卩乎吸困难指数≥3级”,为4,22,变异系数最大是“年急性加重次数≥5次”,为0,37,最小的为“肺功能≥Ⅲ级”,为0,28,见表3。

2.4.2 COPD发展“慢”意见集中程度专家集中程度发展“慢”判断指标均值最小的是“急性加重时间≤1w”,为3.35,最大是“肺功能≤Ⅱ级”,为4.25,变异系数最大是“急性加重时间≤1w,为0.41,最小的为“肺功能≤Ⅱ级,为0.25,见表4。

3讨论

目前认为大多数CoPD患者每年发生2~4次急性加重,每次发作持续7~14dE2],肺功能不完全可逆地逐年下降。但不同的患者其病情发展不尽相同。部分患者发病时间较长,十几年甚至几十年,一般情况、发病时症状相对较轻,肺功能测定下降较少,而另一部分患者病情发展却相当迅速,在几年的病程中,肺功能可下降至Ⅲ级甚至Ⅳ级,或合并呼吸衰竭及肺心病。提示这两类极端的患者并非遵循COPD发展的一般规律,而表现出其特异性。要推断这两类极端患者在某些方面存在的差异,掌握患者病情的发展动态,从而进行有效地防治,首先要确定来就诊的患者归于发展“快”组或是归于发展“慢”组的依据。由于肺功能检查并非一种常规检查,不能根据每年肺功能下降的多少来体现出COPD发展的情况。因此本研究拟根据前期研究制定出以患者病程、肺功能分级、发作次数、住院次数、呼吸困难指数等来初步制定CoPD患者发展“快”组与发展“慢”组的判断依据。本研究采用德尔菲法,其核心是通过几轮咨询征求专家们的意见。20世纪70年代中期,德尔菲法开始在医学领域中有所应用。刘弘等[3]用中医治疗痛经指南指标分析得出中医治疗痛经指南框架涉及条目基本得到专家的认可。张明雪等[衽]在对严重急性呼吸综合征(SARS)中医证候特征及其演变规律进行3轮德尔菲法调查,最终确定了SARS中医证候特征及其演变规律一线专家问卷的基本框架和内容。

本研究采用德尔菲法是在临床流行病调查的依据上制作出调查表,针对新疆地区的专家进行了调查。王虹等[5]认为50%的回收率是可以用于分析和报告的基本比例,60%的回收率为较好,70%为非常好比例。本调查结果显示,专家积极系数为90%,部分专家还提出参考意见。表明本研究专家积极程度高,对该项目有一定兴趣,具有一定代表性。在专家的赞成程度中发展“快”的判断指标中病程≤5a及肺功能≥Ⅲ级在病程与肺功能的选项中最多,而发展“慢”的判断指标中病程≥15a,肺功能≤Ⅱ级最多,这2项主要指标均)40%。次要指标中发展“快”中指标急性加重时间≥1个月,六分钟步行试验3~4分,发展“慢”中急性加重时间≤1w、六分钟步行试验1~2分、呼吸困难指数≤2级,均(50%,故此5项指标可舍去。通过专家同意程度的统计,两种调查表24个指标调查筛选出11个指标。在指标的删除上还主要参考均数和变异系数。专家集中程度与协调程度都反映专家对各项各条意见的一致性。采用计算均数、满分比、变异系数等方法进行相关统计学分析。均数、满分比越大表明专家意见越集中,变异系数反映专家对各指标相对重要性的协调程度,其变异系数越小,专家的协调程度越高。专家集中度发展“快”判断指标均值最小的是“急性加重时间≥1个月”,最大是“卩乎吸困难指数≥3级”,变异系数最大的是“年急性加重次数≥5次”,最小的为“肺功能≥Ⅲ级”。专家集中程度发展“慢”判断指标均值最小的是“急性加重时间≤1w”,最大是“肺功能≤Ⅱ级”,变异系数最大是“急性加重时间≤1w”,最小的为“肺功能≤Ⅱ级”。其结果与专家同意程度相符合,同为指标取舍的参照。故在急性加重时间、年加重次数指标上还需斟酌。

总之,COPD患者病情发展“快”、“慢”判断依据通过德尔菲咨询法的评价,判断中病程与肺功能分级仍作为主要指标最为重要,年住院次数、CAT评分、呼吸困难指数可作为判断COPD患者病情发展“快”、“慢”的依据。本研究通过指标的取舍,更加精简,增强其可操作性,具有流行病学的诊断价值。由于此次只是新疆地区的初步调查,评价方法也有不足,所以确定更有效的C(PD发展快慢判断依据有待于进一步的探讨。

参考文献:

[1]平卫伟.Delphi法的研究进展及其在医学中的应用[J].疾病控制杂志,2003,(07):243-643.

[2]陈亚红,姚婉贞.感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的作用-2004年欧洲呼吸学会年会综述[J].临床内科杂志,2005,(05):357-358.

[3]刘弘,经燕,辛茜庭.中医治疗痛经指南指标德尔菲法调查分析[J].中国中医基础医学杂志,2008,(03):238-240.

[4]张明雪,曹洪欣,翁维良.SARS中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究[J].中国中医基础医学杂志,2005,(04):33.

[5]王虹,杨兴华,尹娜.社区卫生服务模式效果效益评价指标体系拟定分析[J].中国全科医学,2003,(03):220-222.