序贯性机械通气治疗肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭的分析

　　肺心病合并fl型呼吸衰竭预后差，其治疗原则是积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳储留，控制呼吸和心力衰竭。必要时需建立人工气道并呼吸机辅助呼吸(即有创性机械通气)。但有创性机械通气有一些并发症，如:呼吸机相关肺炎、气压伤、呼吸机依赖等近年来国内外研究表明，有创与无创序贯性机械通气治疗肺心病合并11型呼吸衰竭可使病人尽早撤机，减少呼吸机相关肺炎和呼吸机依赖的发生2一3。我们对有创与无创序贯性机械通气治疗肺心病合并fl型呼吸衰竭进行了初步探讨，现报告如下:　　资料与方法　　一、2008年1月一2012年6月我院呼吸科收治60例患者，其根据患者病史、症状、体征、及辅助检查如血气分析、心电图、心脏彩超、胸片或胸部T等，符合慢性肺源性心脏病并11型呼吸衰竭的诊断标准。其中男性46例，女性14例，年龄53一84岁，患者出现有肺部感染、难以纠正的低氧血症、严重的呼吸困难、呼吸暂停，嗜睡、低血压、休克、血气PH<7.25等，其中12例已行无创通气，但治疗效果差，均符合气管插管的指征。　　二、方法　　所有患者有气管插管的指征后，即在纤维支气管镜引导下予经鼻或口气管插管，并行容量控制性机械通气，同时进行抗感染、吸引气道分泌物、纠正水电解质紊乱、升压、利尿、强心等一般治疗。采用德国DraperEvita4呼吸机或美国鸟牌呼吸机。参数设置:潮气量(VT)8一10ml/kg，呼吸频率(RR)12一16次/mm，吸、呼气时间比(vE}为1:1.5}2，吸人氧浓度(FiOZ)30%一70%.呼气末正压(PEEP)初选0，有10例吸氧浓度达60%以上仍不能提高PaOZ者，加用4-10cmHZ0PEEP。开始机械通气的6-24h采用容量型辅助一控制方式，待病情稳定后改为同步间歇指令通气+压力支持通气模式持续机械通气。并进行常规监测心率、血压、指氧饱和度、血气分析、床旁胸片等。在治疗过程中，当患者神志转为清晰，生命体征平稳，自主呼吸恢复，咳嗽功能完整，分泌物减少，Fi仇<40%,PaOZ>60mmHg，床旁胸部X线片显示支气管一肺部感染影较前明显吸收，机械通气支持水平已下调至频率12次/min,压力支持通气水平4一8cmHZ0，且患者无影响使用鼻(面)罩的面部创伤，能合作者，按人院先后随机分为两组，每组30例，无创组即治疗组给予拔除气管插管改面罩机械通气，有创组即对照组继续有创机械通气。治疗组患者拔除气管内导管后采用美国伟康公司生产的BiPAPVERSION型呼吸机进行辅助通气。通气模式选用压力支持通气/压力控制通气(S/T)，呼吸频率12一22次/min，呼气压(EPAP)3-6cmHZO，吸气压(IYAP)的压力由低到高，使患者逐渐适应，一般9一20cmH20，以患者既能耐受压力，而动脉血氧饱和度(Sa02)维持在90%以上水平为宜。持续4-72h以上，待病情好转后，改为间断使用，直至患者撤机。如病情有加重，有插管指征则重新插管改有创机械通气。有创组以同步歇指令通气+压力支持通气方式直至撤机、拔管。如撤机后病情有加重，则重新连接呼吸机。拔管后3d内无需重新插管或面罩机械通气则认为成功。　　三、统计学处理　　采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，检测数据、表示，应用分组t检验行组间对比分析，以P<0.O5为差异有统计学意义结果　　一、治疗组与对照组据各自治疗前后血气分析结果的比较(P<0.01)，表明治疗均有效(见表1)。治疗组与对照组治疗后血气分析的比较，治疗效果无差异性(P>0.05)。　　二、治疗组与对照组有关医疗指标比较　　治疗组死亡2例原因是均由于拔管后病情加重，再进行气管插管行机械通气后因发生VAP不能控制而亡。对照组有2例死于VAP无法控制，1例死于呼吸机依赖后并发全身衰竭,l例死于纵隔气肿并气胸。　　讨论　　漫性肺心病合并11型呼吸衰竭由于患者支气管平滑肌痉挛，气管中粘液增加，粘膜水肿最终造成气道阻力增大，患者吸气功耗严重增加，进而产生呼吸机疲劳，使得机体出现缺氧和COZ储留，进一步加重可出现程度不等的肺性脑病的表现，COZ储留导致高碳酸血症可引起周围血管扩张，皮肤潮红，儿茶酚胺分泌亢进，早期血压升高，晚期血压下降甚至休克。COz储留引起的机体酸中毒和缺氧又可以造成全身多器官功能损害，故缓解缺氧和COZ储留是治疗的关键。一般使用抗感染、氧疗、呼吸兴奋剂、及对症处理效果差时，常常需要机械通气才能改善缺氧和COZ储留。而轻中度呼吸衰竭的患者，可以使用无创机械通气达到满意的效果。但如果患者支气管胡市部感染严重、气道分泌物多、中枢神经系统严重抑制的病例，则只有采用气管插管或切开后机械通气，其主要目的是方便气道分泌物的引流，改善肺内气体交换，提高血液中氧浓度和排除C0,，维持正常的呼吸功能，减少呼吸肌运动，降低氧耗量，缓解呼吸肌疲劳，且通过一定的压力解决上气道的堵塞情况。但因为有人工气道，可以出现相关的并发症，如气管导管阻塞，导管过深误人一侧主支气管内，导管脱出，气管勃膜溃疡，皮下、纵隔气肿;部分患者容易导致呼吸机依赖，医疗费用昂贵;特别是并发呼吸机相关肺炎，由于人工气道使气管直接与外界开放，吸痰、气道湿化等气道管理致污染机会多，病原体直接进人呼吸道，且呼吸机相关肺炎多属于院内感染的范畴，多重耐药菌多，不容易治疗。因此在保证通气的情况下，应尽可能地缩短人工气道留置时间，这样有助于减少并发症和呼吸机依赖，提高疗效，降低医疗费用。　　有创一无创序贯通气是指患者行有创通气后，在病情缓解、全身情况改善，但未达到拔管撤机标准即撤离有创通气，继之以无创通气，逐步撤机，从而减少有创通气时间及其并发症L3」。多项研究结果表明有创一无创序贯通气可以使患者VAP及其他并发症减少，机械通气总时间和住院时间缩短，患者的生存率提高。我们观察发现肺心病合并11型呼吸衰竭患者在先行有创机械通气治疗使病情缓解后，再用无创呼吸机行双水平正压通气治疗，能提高氧分压和减少COZ储留，且与持续有创通气治疗的疗效无明显差异;另外序贯机械通气治疗能明显减少机械通气的并发症(特别是VAP)、总机械通气时间、住院时间，降低医疗费用及死亡率，患者更舒适、更容易耐受，有很好的临床实用价值。　　采用有创一无创序贯性机械通气方法的关键是及时更换通气方一式，掌握好更换指征。我们观察到当有创机械通气患者生命体征平稳，神志转为清晰，自主呼吸恢复，FiOZ<40%,Pa02>60mmHa,咳嗽功能完整，分泌物减少，床旁胸部X线片显示支气管一肺部感染影较前明显吸收，机械通气支持水平下降，则可以撤离有创机械通气改无创机械通气。如果掌握不好撤机时间，更换过早，则会使患者病情反复，再次进行有创通气，更换过迟，则发生呼吸机相关肺炎等并发症几率增多，住院时何延长费用增加、参考文献　　蔡柏蔷,李龙芸. 协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2011.1366-1376.　　金发光,钱桂生,刘同刚. 有创与无创序贯性机械通气在救治危重肺心病呼吸衰竭患者中的运用[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,(02):94-96.doi:10.3969/j.issn.1671-6205.2004.02.012.　　周宏胜,范家亮. 序贯通气治疗肺心病合并呼吸衰竭患者的疗效[J].中国老年学杂志,2012,(05):913-915.doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2012.05.012.　　罗彬,张红,秦蓁. 有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床研究[J].实用临床医学,2010,(02):16-18.doi:10.3969/j.issn.1009-8194.2010.02.005.　　李海东,冉鸿. 有创-无刨序贯通气用于慢性阻塞性肺病呼吸衰竭疗效观察[J].西南国防医药,2007,(06):723-724.doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2007.06.018.　　孙炜,蔡礼鸣,毛曼. 序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭疗效观察[J].山东医药,2006,(22):78-79.doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2006.22.039.　　苏清菊,关维梅. 有创与无创序贯性机械通气在救治危重肺心病呼吸衰竭患者中的疗效观察[J].兰州大学学报（医学版）,2006,(01):27-29.doi:10.3969/j.issn.1000-2812.2006.01.009.