224例鲍曼不动杆菌感染的临床特征及耐药性分析

　　鲍曼不动杆菌属于非发酵革兰阴性杆菌，在临床分离的非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌，是引起院内感染的常见条件致病菌之一。该菌可以引起全身多个系统感染，常见部位为:下呼吸道、尿液、创面、气管套管等。近年来由鲍曼不动杆菌造成的感染日益增加，而随着碳青酶烯类抗生素的广泛使用，耐碳青酶烯类的不动杆菌也日益增多，多重耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆菌的感染使临床抗感染药物的选择面临新的挑战。本次研究收集了本院2011.11月一2012.4月期间201名住院患者分离获得的共224株鲍曼不动杆菌，就其感染的临床特征及耐药状况进行分析，为临床控制耐药菌株的流行及抗生素的合理使用提供依据，现将结果报道如下。　　材料和方法　　一、菌株来源　　收集安徽医科大学第一附属医院2011.11月一2012.4月201例住院患者送检细菌学标本，剔除同一患者同一部位的重复培养菌株，共筛选出鲍曼不动杆菌224株，主要来源为痰液(157株)、清洁中段尿(18株)、切口分泌物(18株)、气管套管(13株)、全血(6株)、静脉导管(5株)、胸腹水及引流液、穿刺液(4株)、创面(2株)、粪便(1株)。质控菌株为大肠埃希氏菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫生部临床检测中心。　　二、仪器和试剂　　采用美国DATE公司MicroScanWalkway}0全自动细菌鉴定及药敏分析仪(微量稀释法)并进行药敏实验(配套药敏卡)。药敏实验采用纸片扩散K2B(Kirby2Bauer)法，药敏纸片由英国Oxoid公司提供。抗菌药物包括阿米卡星、庆大霉素、呱拉西林、氨节西林/舒巴坦、呱拉西林/他哩巴坦、替卡西林/棒酸、复方新诺明、头抱曲松、头抱噬肪、头抱他咤、头抱毗肪、头饱呱酮/舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、米诺环素、妥布霉素。　　三、菌株鉴定及药敏试验　　按《全国临床微生物操作规程》将临床送检标本进行接种、分离、培养，菌株鉴定及药敏试验采用MicroScanWalkway-40全自动细菌鉴定及药敏分析仪，结果参照CLSI2009年标准。　　四、病史收集　　对201名患者的基本情况进行收集，包括性别、年龄、分布科室、基础疾病、手术或有创性检查治疗、抗生素的使用、住院时间长短情况。　　五、结果统计分析　　采用细菌耐药监测软件WHONETS.4对药敏结果数据进行分析处理。　　结果　　一、感染的危险因素　　201名患者男女性别比为136:65(2.09:1)，年龄层次分布为)60岁(53.2%),40一59岁(26.9%),20一39岁(13.4%)、宾20岁(6.5%)，主要分布在ICU(33.8%)、外科(25.9%)、呼吸内科(14.4%)、骨科(6.1%)、神经内科(5.5%)，基础疾病以呼吸系统疾病(64.2%)、心血管系统疾病(30.8%)、中枢神经系统疾病(30.8%),糖尿病(22.9%)居多，近期有手术或有创性检查治疗为66.7%，有80.6%患者联合使用〕2种抗生素，38.8%患者抗生素使用时间)15天，31.8%患者住院时间〕30天。　　二、鲍曼不动杆菌对17种抗生素的耐药情况　　鲍曼不动杆菌对临床常见抗生素耐药率较高，从表3中可以看出，鲍曼不动杆菌对青霉素类、三代头抱甚至四代头抱的耐药率达}8%一83%，对氨基糖贰类、喳诺酮类、磺胺类耐药率同样高达}s%一83%，对米诺环素敏感率达66.1%，耐药率较低、美罗培南敏感率仅为ss%，对头抱呱酮/舒巴坦的敏感率达58.4%，氨节西林/舒巴坦敏感率达56.4%。　　讨论　　鲍曼不动杆菌是目前院内感染中常见的革兰阴性非发酵菌，具有较高的发病率和病死率。临床上分离到的鲍曼不动杆菌多为多耐药(multi-drugresistance,MDR)菌株甚至泛耐药(pan-drugresistance,PDR)菌株，给临床治疗带来了极大的困难。　　从本次研究可以发现，鲍曼不动杆菌的主要发病对象为:老年人年龄〕60岁(53.2%)，长期住院的慢性病患者，尤其是呼吸系统疾病(64.2%)，手术或有创性检查治疗(包括气管切开、呼吸机的使用、深静脉穿刺等)的患者(S6.7%)，使用广谱抗生素(80.6%)及抗生素使用时间较长(38.8%)的患者。检出率较高的科室为:ICU(33.8%)、外科(2S.9%),呼吸内科(14.4%)、骨科(6.1%)等。由于鲍曼不动杆菌为条件致病菌，易感人群多为免疫力低下的老年人，或者自身的皮肤粘膜屏障受到破坏而增加感染机会。　　近年来，随着广谱头抱类、唆诺酮类、碳青酶烯类抗生素的使用及侵人性医疗操作的开展，鲍曼不动杆菌引起的严重感染日益突出，其耐药性也明显呈上升趋势。本次研究中，感染鲍曼不动杆菌的201名患者中有80.6%联合使用2种抗生素，38.8%患者抗生素使用时间)1S天，S6.7%患者近期接受手术或有创性检查治疗。　　目前，鲍曼不动杆菌对大多数抗生素(包括氨基糖贰类、喳诺酮类及广谱一内酞胺类)均有耐药，碳青酶烯类抗生素曾被公认为临床上对鲍曼不动杆菌最有效的治疗药物之一，但是近年来由于碳青酶烯类抗生素的广泛使用，使得碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的比例也逐年增高中国医院内病原菌耐药监测网数据显示:ICU分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率2001年为9S.0%,2003年为92.0%,2004年为79.8%,2007年为60.6%。本次研究中，鲍曼不动杆菌对美罗培南的敏感率仅达SS.4%，而对米诺环素的敏感率(66.I%)高于美罗培南。　　鲍曼不动杆菌的耐药机制主要为:水解酶的产生(日一内酞胺酶、氨基糖贰修饰酶)、膜孔道蛋白的缺失、细胞膜通透性下降、主动外排泵使药物浓度降低等。其中耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌的主要耐药机制被认为是具有活性丝氨酸位点的OXA型碳青酶烯酶及B类(金属酶)日一内酞胺酶(MBLs)的产生，同时认为与孔蛋白(OMP)的修饰或缺失、青霉素结合蛋白(PBPs)作用的改变也有关51，而OXA型碳青酶烯酶及MBLs同样表现出对棒酸及他哇巴坦耐药。然而，舒巴坦却可以通过与细菌青霉素结合蛋白(PBPs)2不可逆的结合，对鲍曼不动杆菌产生直接的杀伤作用。一系列的研究表明，舒巴坦对鲍曼不动杆菌的感染是有效的，因此，舒巴坦被推荐为治疗鲍曼不动杆菌感染的选择之一。在本次研究中，224株鲍曼不动杆菌对氨节西林/舒巴坦及头抱派酮/舒巴坦的敏感率均〕SS%，耐药率相对较低，符合舒巴坦的作用机制。米诺环素作为四环素的衍生物通过抑制细菌蛋白质的合成而发挥抗菌作用，对鲍曼不动杆菌有一定的作用。在本次研究中，鲍曼不动杆菌对米诺环素的敏感性最高，达66.1%。　　最近研究表明多粘菌素对多重耐药(MDR)的革兰阴性杆菌感染有良好的治疗效果，这其中包括鲍曼不动杆菌。　　大量实验证明多粘菌素联合其它抗生素如碳青酶烯类、阿米卡星、头抱毗肪、阿奇霉素、米诺环素等对多重耐药的鲍曼不动杆菌感染有积极地治疗效果。Falagas等报道多粘菌素联合美罗培南方案优于多粘菌素联用其它抗生素。替加环素是一种新型半合成的四环素，具有广谱抗G十、G一及厌氧菌的作用，其通过与细菌核糖体的30S小亚基结合而发挥抑菌效果，同样表现出对多重耐药鲍曼不动杆菌的敏感性。　　然而，如何有效预防应对鲍曼不动杆菌的爆发流行，是摆在医务人员面前的重要任务。从本次研究的临床特征中可以总结出，缩短患者的住院及插管时间，合理使用抗生素能降低其感染率及耐药菌株的产生，同时，对已感染的患者进行有效隔离，定期病区消毒，医务人员严格正规洗手，建立有效地院内耐药监测网，均可以预防鲍曼不动杆菌的传播流行。　　参考文献　　Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species[J].Clinical Infectious Diseases,2006,(Suppl 2):S43-S48.　　Peleg AY,Seifert H,Paterson DL. Acinetobacter baumannii:emergence of a successful pathogen[J].Clinical Microbiology Reviews,2008.538-582.　　汪复,朱德妹. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测分析[J].中华感染与化疗杂志,2010.325-334.　　何启勇,刘素玲,方伟. 老年患者耐碳青酶烯类抗生素不发酵糖菌耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志,2010,(3):213-215.　　Poirel L,Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii:mechanisms and epidemiology[J].Clinical Microbiology and Infection,2006.826-836.　　Zavascki AP,Carvalhaes CG,Picao RC,Gales AC. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii:resistance mechanisms and implications for therapy[J].Expert Review of Anticancer Therapy,.　　Peleg AY. Optimizing therapy for Acinetobacter baumannii[J].Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine,2007.662-671.　　Bishburg E,Bishburg K. Minocycline--an old drug for a new century:emphasis on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Acinetobacter baumannii[J].International Journal of Antimicrobial Agents,2009.395-401.　　Li J,Nation RL,Turnidge JD,Milne RW Coulthard K Rayner CR. Colistin:the re-emerging antibiotic for multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections[J].Lancet Infectious Diseases,2006.589-601.　　Pankuch GA,Lin G,Seifert H,Appelbaum PC. Activity of meropenem with and without ciprofloxacin and colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii[J].Antimicrobial Agents and Chemotherapy,2008.333-336.