文拉法辛缓释片对老年卒中后抑郁症的疗效

　　【摘要】目的观察盐酸文拉法辛缓释片对老年性卒中后抑郁症(PSD)患者抑郁症状及神经功能缺损症状和日常生活能力的影响。方法 将60例老年性PSD患者随机分为研究组30例，对照组30例。两组患者均给予常规脑血管病治疗、神经营养药物治疗及康复治疗,研究组患者每晚加用盐酸文拉法辛缓释片75～225 mg,对照组每晚服用安慰剂1～3片，总疗程为12 w。两组患者治疗前及治疗后第4周末、第8周末、第12周末进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和日常生活活动能力量表(ADL)评分。结果 研究组HAMD评分和NIHSS评分明显减少，ADL评分明显增高;治疗后组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 盐酸文拉法辛缓释片是一种较理想的抗抑郁药物，对改善老年性PSD及神经功能缺损症状和日常生活能力效果明显。

　　【关键词】 盐酸文拉法辛缓释片; 老年性卒中后抑郁症

　　卒中后抑郁症(PSD)是脑卒中后的常见并发症,严重影响卒中患者的神经功能障碍的恢复及生存质量。选取合适的抗抑郁药物治疗PSD从而促进患者的神经功能康复是十分重要的。为此，本文对60例老年缺血性PSD患者给予抗抑郁治疗，观察其抑郁症状改善状况及神经功能的康复过程。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2009年8月至2010年1月在河南省精神病医院住院治疗的老年性PSD患者60例，所有受试者均自愿参加本研究并签署知情同意书。实验组30例,男17例,女13例,年龄62～75〔平均(68.5±4.2)〕岁，脑卒中病程1～3个月，平均(1.4±0.2)个月。对照组30例,男16例,女14例,年龄61～78〔平均(68.7±4.2)〕岁，脑卒中病程1～3个月，平均(1.3±0.3)个月。

　　1.1.1 入组标准

　　①符合《全国第四届脑血管疾病会议》提出的缺血性脑卒中的诊断标准〔1〕,同时经头颅CT或MRI证实脑内有缺血性病灶;符合孤独症诊断标准(DSMIV)中抑郁症的诊断标准〔2〕，且Hamilton抑郁量表(HAMD)21项总分≥18分〔3〕。②年龄≥60岁，性别不限;③未曾服用抗抑郁药物;④意识清楚，无失语等理解表达障碍及严重智能障碍;⑤无明显的痴呆症状(MMSE总分>17);⑥自愿参加临床试验，并签署知情同意书。

　　1.1.2 排除标准

　　①严重肝、肾功能不全、失代偿性肺功能不全、严重的甲状腺疾病或其他各系统严重疾病者;②血压高于140/90 mmHg者;③严重感染性疾病者;④闭角型青光眼患者;⑤有艾滋病病毒(HIV)感染史，重度营养不良者;⑥癫痫患者;⑦既往有严重神经、精神疾病史者;⑧最近1个月参加过其他药物试验者;⑨对试验药物或对照药物有过敏史者，有过敏性疾患或过敏体质者。

　　1.1.3 中止标准

　　①病情加重者或有转向躁狂发作倾向时;②因严重不良事件需要停药者;③试验期间出现其他严重躯体疾病者;④试验期间更改或加用其他药物，有可能影响本研究者;⑤受试者撤回知情同意书者;⑥研究者从医学及伦理学角度出发，认为需要中止研究者;⑦因非医疗因素需要中止试验者。

　　1.1.4 剔除标准

　　①纳入后未用过一次药物者;②纳入后审查发现不符合纳入标准或符合排除标准者;③依从性差，未按方案服药(漏服率>10%)者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 试验方案

　　本研究采用随机双盲双模拟，平行对照的临床试验方法。盲法的设定：在研究开始前，使用SAS统计软件包用随机化方法产生随机数字表对试验组药物及对照组药物进行随机编码，保存盲底，至试验结束后揭盲。纳入病例按入组先后顺序编号，随机进入研究组(盐酸文拉法辛缓释片)、对照组(安慰剂组)，保存盲底，至试验结束后揭盲。在药物包装编码的同时，为每个病例准备一封应急信封，信封内密封相应编号药物所属的组别，如发生严重不良反应，应进行紧急揭盲。应急信封一经拆阅，该病例作为脱落处理。

　　1.2.2 药品剂型、剂量、规格

　　治疗药物：盐酸文拉法辛缓释片，75 mg/片，成都康弘药业集团股份有限公司生产，批准文号(国药准字H20070269)。储藏条件：室温，密封保存。对照药物模拟片：外观(大小、形状、颜色)与对照药物相同，完全符合安慰剂制备要求，不含任何活性药物成分。以上药物均口服。给药方法：研究组及对照组均给予常规脑血管病治疗、神经营养药物治疗及康复治疗。研究组患者每晚加用盐酸文拉法辛缓释片75～225 mg，每晚6点和食物同时服用，每日一次，用水送服。整体服下避免掰开、压碎、咀嚼和泡于水中。起始剂量为每日75 mg，单次服药，可根据病情将剂量递增到每日225 mg，递增的间隔时间至少为4 d。观察期为12 w,观察期间不合并应用其他抗抑郁或抗精神病药物。

　　1.2.3 观察项目

　　两组患者连续治疗12 w，由1名精神科医师和1名康复医师(5年以上工作经验)对每位患者进行评定，分别在治疗前，治疗后第4周末，第8周末、第12周末时进行评定，内容包括：汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定、日常生活活动能力量表(ADL) 使用Barthel评定，并对两组进行比较。

　　1.2.4 实验室指标

　　包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图，以上实验室检查于筛查和结束时进行。

　　1.2.5 安全性评价

　　进行两组间不良反应逐日评分的比较，客观评价文拉法辛缓释片的临床安全性。每个不良反应都要记录以下内容：①严重程度;②与药品的关系;③采取的措施。

　　1.3 统计学方法

　　应用SPSS11.0统计软件,率的比较用χ2检验，组间比较用t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。

　　2 结 果

　　2.1 一般资料

　　有效病例53例，对照组患者脱落3例,其中2例为再次发作卒中而无法配合检查,1例失访。研究组患者脱落4例,2例自动停药，2例为再次发作卒中而无法配合检查。

　　2.2 治疗前后HAMD评分比较

　　治疗前两组患者HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第4周末、第8周末、第12周末时研究组HAMD评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

　　2.3 治疗前后神经功能缺损评分比较

　　治疗前两组患者NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后第4周、第8周、第12周末时研究组NIHSS评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。表1 两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较表2 两组治疗前后神经功能缺损评分比较

　　2.4 治疗前后日常生活活动能力评分比较

　　治疗前两组患者Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后第4、第8、第12周末时研究组Barthel指数评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

　　2.5 不良反应评定

　　治疗组出现5例口干，2例便秘，1例失眠，继续用药后自行消失。余无明显不良反应。血常规，肝肾功能均无异常变化。对照组出现6例失眠，3例口干，2例便秘。余无明显不良反应。上述症状多为轻度到中度，均未经处理自行消失。

　　2.6 实验室检查结果

　　研究组与对照组在治疗前后均未发现血常规、尿常规的异常。治疗前后两组肝肾功能及心电图均无异常变化。表3 两组治疗前后Barthel指数比较

　　3 讨 论

　　PSD在老年脑血管病中颇为常见，发生率在25%～60%，明显高于一般老年人，主要临床症状表现为情绪低落、兴趣减退、焦虑、绝望、自责自罪、严重者出现自伤、自杀行为，严重影响患者神经功能的恢复和生活质量。因此及早发现卒中患者抑郁症状并及时给予治疗,对于卒中的康复是尤其重要的。

　　目前PSD的发病机制尚不十分清楚，可能与神经解剖学、神经递质学、内分泌学和社会心理学等方面有关。多数学者倾向于“生物学机制”学说，即在卒中急性期时,抑郁症状多与内源性生物学因素有关,脑卒中后病变损害5羟色胺(5HT)和去甲肾上腺素(NE)能神经元及传导通路，使5HT和去甲肾上腺素能分泌明显下降而导致抑郁。

　　本研究证实盐酸文拉法辛缓释片治疗老年性缺血性PSD的有效性。盐酸文拉法辛缓释片具有双重作用,能同时抑制神经细胞摄取5HT和NE,从而增加脑内这两种递质的浓度水平,且它独特的化学结构和神经药理学作用也使得它不需要缓慢加药,从而显效更快,疗效更好。由于它抗胆碱,抗组胺和抗肾上腺素能作用极为微弱,几乎无心血管副作用,故而适宜在老年人中应用。同时5HT递质活性的增强亦可改善及促进神经细胞的运动功能。它能诱导新突触联系,促进感觉运动突触生长,增强脊髓运动的兴奋性,调节和改善有目的性运动反应,有利于瘫痪肢体的功能恢复。

　　本研究结果表明，脑卒中后抑郁确实影响脑卒中神经功能的恢复，在积极治疗脑卒中的同时，重视合并抑郁症状的治疗，改善患者的抑郁情绪，提高治疗的依从性，主动性，对促进患者神经功能的康复十分必要。盐酸文拉法辛缓释片具备起效快，服用方便，疗效满意，安全性较高的优点。在治疗PSD和促进患者神经功能康复方面会更具有优势。

　　【参考文献】

　　1 陈清棠.全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(4):3816.

　　2 First MB,Spitzer RL，Gibbon M，et al.SCIDI/P.Biometrics Research Department〔M〕.New York：State Psychiatric Institute,2002：10112.