COPD缓解期患者实施呼吸训练对改善肺功能及生存质量的影响分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者在急性期发作过后临床症状虽有缓解,但其肺功能仍在继续恶化,并且自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响,常常导致反复发作而逐渐产生各种心肺并发症[l]。据有关报道田,COPD患者最终产生心肺并发症的比例为78.4%,而这需要平均13.4年来完成。COPD的长期不愈会逐渐加重患者呼吸肌功能障碍,从而降低肺功能状态,严重影响生存质量。现在临床对于COPD的药物治疗疗效不佳,很难控制其呼吸肌的进—步退化,而国外一些报道逐渐关注COPD患者的非药物疗法,尤其对于缓解期患者非药物疗法甚至比药物疗法更加重要。本研究着重探讨COPD缓解期患者实施呼吸训练对改善肺功能及生存质量的影响,旨在提高COPD缓解期患者治疗效果,降低C○PD急性发作的可能性,为改善COPD患者生存质量提供一条新的思路。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选取我院自2006年3月2009年5月在呼吸内科住院的COPD缓解期患者作为研究对象,按照随机数字表法随机将80例C○PD缓解期患者分为干预组和对照组各40例。为了提高研究的准确性和有效性,所有患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治草案》中关于COPD的缓解期的定义及分级标准㈨。排除高血压、严重肝肾功能不全、肌无力、心肌梗死、糖尿病、支气管哮喘、血液病等患者。对两组患者的性别、年龄等各方面比较差异无统计学意义(P>0,05),具有可比性,见表1。

1.2治疗方法

所有患者均继续进行常规内科治疗,包括氧疗、预防感染、支气管扩张剂、抗氧化剂、糖皮质激素等。对照组患者除一般健康指导外不进行任何呼吸训练,干预组患者在以上治疗的基础上给予有规律的呼吸训练,方法如下。(1)膈肌呼吸:患者可取卧位、半卧位、坐位或立位,首先放松全身肌肉,尤其是胸部辅助肌肉。①控制性深呼吸法:训练时先闭嘴用鼻深吸气,吸气时使膈肌尽量下移,吸气至不能再吸时稍屏息2~3s,逐渐延长至5~10s,然后用口缓慢呼气,这种深呼吸训练的频率为8~10次/mh,持续3~5min。②辅助呼吸训练:在呼吸时用双手放置于胸部和腹部,放置于胸部的手在呼吸过程中倮持原位不动,放置于腹部的手在吸气时随腹壁上抬,呼气时向上后方用力按压加强腹部回缩。③负荷膈肌呼吸训练:在腹部放置一重物进行抗阻训练。以上练习均督促患者每日练习数次。(2)缩唇呼吸:教会患者缩唇呼吸,即经鼻吸气,呼气时口形缩小,呈缩唇吹口哨样缓慢呼气,口唇缩小以能耐受为度,一般吸气和呼气的时间比例大致为,吸气:呼气=1:2或1:3田。该练习让患者每日至少练习5次,5min/次。(3)人工阻力呼吸练习:选择合适的气球,玻璃瓶或塑料瓶等,容量最好不少于800~1000mL,然后示范吹气球的方法,即先深吸气,然后含住气球或瓶子的进口,尽力将肺内气体吹人气球或瓶子内,直到吹不出气为止,要求患者每次练习3~5min,每日练习1~2次,根据患者情况逐渐增加训练的次数和时间。两组患者的观察周期为6个月,排除中途脱失病例。

1.3观察指标及评价方法

对两组患者观察周期前后肺功能及生存质量(QOL)状况进行评估。肺功能状况评价指标包括:用力肺活量(FVC)、用力呼气1s量(FEV10)、50%肺活量位用力呼气流量(⒕0)、25%肺活量位用力呼气流量(Ⅵ5)。生存质量(QOL)状况评价采用Kats(1963年)制定的日常生活独立活动指标(Indcx o￡hdepcndcnce in Activity o￡Dai1y Lie,ADL)量表进行评价[coADL量表包括躯体活动(phycd ADL)和日常家务活动(Itrumeliltdl ADIˇ)两部分,具体细节包括洗澡、穿衣、去厕所、用餐、室内走动、大小便自我控制、购物、打电话等。评分分为4级:1分,完成规定动作无困难;2分,完成规定动作有轻度困难,需要少量帮助或完成的速度较慢;3分,完成规定动作有很大困难,完成的速度更慢,或仅能完成—部分;4分,根本不能完成。总分最高80分,≤20分,基本正常,21~59分,轻度障碍;60~79分,重度障碍;80分,能力丧失。

1.4统计学方法

本组数据采用sPsS17.o统计学软件进行处理,计量资料采用(I±s)表示,组间进行莎检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后两组患者肺功能状态比较

两组患者治疗前FVC、FEVl。、V5。、V25水平差异无统计学意义(P>0,05),经过6个月的治疗及呼吸训练后,干预组患者FVC、FEVlO、⒕0、V25水平均有不同程度的改善(P<0.05,P(0.01),而对照组各项指标水平差异无统计学意义,干预组治疗后较对照组差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

3讨论

本研究着重探讨在常规药物治疗的基础上应用呼吸训练能否改善COPD缓解期患者的肺功能及生存质量状况。结果发现,传统药物治疗并不能有效改善以上指标,但采用呼吸训练后可在一定时间内改善患者肺功能及生存质量状况。由于缺乏长期随访调查,不能对病例进行超过1年以上的效果观察,而在病例出院回家后是否能够坚持呼吸训练也缺乏肯定,因此不能对呼吸训练是否能够长期改善COPD缓解期患者的肺功能及生存质量状况作出结论。本研究的思路来源于COPD患者呼吸肌功能障碍理论。该理论认为,COPD虽然并不是主要由呼吸肌功能障碍引起,但由于患病时间过久,呼吸功能障碍引起呼吸肌的代偿运动,最终引起呼吸肌的疲惫衰竭。用于证实该理论的试验目前只有对实验性肺气肿豚鼠呼吸肌的研究,虽然实验性肺气肿在结构及功能上与人类CoPD相似,但两者仍有着相当大的差异。实验性肺气肿豚鼠气道阻力无改变或者仅有轻度增高,而COPD患者除肺过度充气外,还会伴有明显的气道阻力增高及动态肺顺应性下降,长期处在高负荷状态下的呼吸肌,其肌力及耐力均会增强。此外,COPD常伴有呼吸道感染、营养不良及电解质紊乱等,这些因素都影响到呼吸肌的重量和肌力。实验性肺气肿动物模型多采用豚鼠,人类呼吸肌纤维在慢性肺过度充气条件下是否象豚鼠那样采取丢弃肌小节的方式也不可知。因此对于该理论的证实,目前只能通过实验性呼吸肌训练对肺功能状态改善来探索,且研究为黑匣子过程,其中的机理不可知。本研究结果表明,在基础药物治疗的基础上加用呼吸训练可以使得CC)PD缓解期患者肺功能得到一定程度的改善,且对日常生活能力也产生积极的影响。

结果显示,短期的呼吸训练并不能够显著改善患者的日常生活能力(3个月内),但持续训练3~6个月后,干预组患者的日常生活能力得到了明显改善(P(0.05),差异具有统计学意义。笔者认为,呼吸训练对患者日常生活能力发挥作用是通过改善肺功能状况来实现的,而针对肺功能状况的改变是需要一定的时间积累的,豚鼠的呼吸肌肌小节形成理论认为至少需要3个月的时间才能完成肌小节的重塑,这一理论与本研究结果不约而同。现代医学认为,COPD缓解期患者虽然在临床上并不表现明显的症状及体征,但实际上肺部组织在潜移默化的发生退化性改变,而作为呼吸功能的基础——呼吸肌也在随着呼吸功能的衰减发生着正性或负性改变。此外,由于COPD患者会出现相应COPD特征性病理生理学改变,包括粘液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应等,这些阻力性因素造成外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等降低肺气体交换的效果,通过呼吸肌的正性反馈作用发生肌力的调节。最初呼吸肌能够根据呼吸的需要作出肌力的生理调整,呼吸肌得到增强,但随着时间的增长,呼吸肌会逐渐病理性衰退直至衰竭。有报道称这一过程一般需要10~15年的时间,但也会随患者生理基础及并发症情况发生变化。

为了探讨呼吸训练对气流受限的改善程度,本研究采用肺功能检查进行评价,其具有重复性好,对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。根据四项肺功能指标即用力肺活量(FVC)、用力呼气1s量(FEV10)、50%肺活量位用力呼气流量(V50)、25%肺活量位用力呼气流量(V25)对肺功能进行评价。结果发现,干预组患者经过6个月的呼吸训练后四项指标均有明显改善,后三者改善程度尤为显著。这是由于后三种肺功能评价指标具有更好的敏感性决定的,此外还具有变异性小、较少受外界干扰等优点。本研究评价患者生存质量采用了我国较为通用的ADI'量表进行评价。其评价项目比较适合我国国情,且能够较为详尽、准确的评价患者的日常生活质量水平。两组患者治疗前ADL评分显示均为基本正常水平(≤59分),经过6个月的呼吸训练后干预组患者ADL量表评分较对照组有明显改善,改善幅度约为103%。生活质量水平改善程度远不及肺功能状态,也可以看出生活质量水平是由多种因素影响的,还包括基础疾病、并发症、诱发因素、饮食结构、生活习惯等其他方面。对COPD患者施行呼吸训练就是要改善COPD患者低效率的恶性呼吸模式,经过长期的巩固训练来改变呼吸肌运作方式、促进良好呼吸习惯的形成。科学的呼吸训练可以帮助患者建立生理性的呼吸模式,恢复有效的腹式呼吸(α)PD患者均有不同程度的强迫胸式呼吸),利用膈肌呼吸,减少呼吸频率,提高呼吸效率,协调呼吸肌的运动,减少辅助呼吸肌的使用,减少呼吸肌的耗氧量,从而改善呼吸功能。呼吸训练还可使全身骨骼肌放松、心理放松。因呼吸系统疾病导致心肺功能受损,使呼吸频率及心跳加快来代偿,由此会产生恐惧和紧张,使全身骨骼肌特别是呼吸肌群长期处于紧张状态,肌群持久的紧张,使组织耗氧量增加,缺氧加重,而患者产生焦虑、恐惧和紧张心理,更加使呼吸肌群不能放松[ll]。

有很多文献关于呼吸训练前后比较研究的报道,如P,M,Calvedey等报道例肺心病患者与123例COPD患者,随机分成呼吸体操锻炼组165例和服安慰剂对照组159例,1~20个月后逐项复查。结果:呼吸肌锻炼组最大口腔吸气压(MIP)升高30,45%,最大跨膈压(pdimax)升高65.75%;对照组分别升高6.76%和9.22%,经卡方检验两组差异有统计学意义。另外,锻炼组的肺功能和血气分析也有明显进步,用力肺活量(FVC)升高4.76%,1秒呼出气量(FEVl)升高11.85%,1秒率(FEV1%)升高6.62%,呼气高峰流速(PEFR)升高17.33%,PaCO2降低38%,PaO2升高碴,22%,经统计学处理锻炼前后差异有统计学意义,提示呼吸训练可以提高呼吸肌肌力,改善呼吸功能,提高生活质量。本研究观察组患者在众多呼吸训练方法中选取了几种较为有效的呼吸方法。膈式呼吸训练可以纠正COPD患者膈肌活动度减小、膈肌萎缩、膈式呼吸退化的问题。据有关研究,膈肌在呼吸时若能升高25px,就可以增加肺通气量250~300mL。通过辅助加压、自主加压等方式锻炼患者的膈肌,可以有效的提高膈式呼吸的效果。另外,缩唇呼气训练也是呼吸康复训练常用的一种方法,通过将口唇缩成小孔状进行呼气可以有效的增加肺组织内压,有报道[l硐称这种方法可以使支气管内压力上升0.294~0。490kPa,十分有利于呼吸肌的作功。总之,呼吸训练作为改善COPD患者肺功能及生存质量的一种有效方法应该得到更为广泛的推广,且应尽早期的对COPD缓解期患者进行指导训练,而当CoPD患者呼吸肌功能完全丧失或大部分退化时再采取呼吸训练已经为时晚矣。本研究虽然对呼吸训练的长期疗效并不能作出结论,但通过有关数据已经证实呼吸训练对改善COPD缓解期患者肺功能及生存质量的效果,有待于广大医学工作者积极推广使用。

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