气管插管术前快速补液对呼吸衰竭合并低血容量状态的影响

呼吸衰竭合并低血容量状态是急诊就诊过程中无明确失血患者常见且容易被忽视的综合征之一, 与临床医师的初步判断密切相关,在气管插管前是否早期识别对积极有效的治疗患者病情及对患者的预后显得至关重要[1]。气管插管术是在急诊抢救各种原因引起呼吸衰竭时的一种有效措施。在气管插管前,患者因缺氧导致交感神经系统兴奋导致首诊医师无法迅速和正确的评价患者血流动力学状态,在目前,大多数医院急诊室采用先进的血液动力学监测技术较为困难,多采用传统血压、脉压、心率、尿量及神经症状等指标判断患者有无低血容量的发生。当呼吸功能改善以后,低血容量状态表现较为突出,很多患者会出现低血压及严重的组织灌注不是的表现,需要积极的补充血容量进行容量复苏才能逐渐纠正患者当时的低血容量状态。现对我院急诊中心就诊的呼吸衰竭行气管插管术患者的低血容量状态进行临床分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选对象 选择⒛09-01~⒛ ⒓ -“ 就诊于我院急救中心的由于各种原因导致呼吸衰竭拟行气管插管术患者,包括慢性阻塞性肺疾病(C0PD)、肺外疾病导致的呼吸衰竭。呼吸衰竭的诊断标准参照文献[2]:在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(h02)<ω mm Hg,伴或不伴二氧化碳分压(Paco2)>sO mm Hg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。行气管插管术前,患者血压未出现低血压的表现。排除标准:①入院时, 诊断明确为由于冠心病、高血压、扩心病等引起的急性左心衰并心功能不全;②近三个月AMI及长期应用类固醇激素患者;③入院时已经存在明确的低血压或休克患者。符合纳人标准的有⒛8例患者,其中男⒛5例,女103例,平均年龄(62.75± 14.笱) 岁,既往吸烟114例。根据补液情况将308例患者分为组1(未补液组,而=161),组2(补液组,汔1狎);其中,既往有COPD病史,组1有105例,组2 有110例;因肺外疾病导致呼吸衰竭的,组1有50 例,组2有侣例。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 记录两组患者年龄、体质量指数 (BMI)、血肌酐值,气管插管术前术后收缩压、舒张压、心率、血乳酸浓度、呼吸频率等指标。同时记录术后是否发生低血压、发生低血压后恢复时间、术前术后补液量等参数。

1.2.2 质量控制 参照⒛07年中华医学会重症医学分会《低血容量休克指南》的分级标准[3],根据患者入院时的血压、脉压、心率、尿量、神经系统症状, 达到I、Ⅱ级者,由两名医师决定是否行容量实验。

1.2.3 试验分组 根据首诊医师对患者进行病情的初步评估,若暂时不考虑存在低血容量状态,未进行容量负荷试验和快速补液的患者分为未补液组; 若初步考虑患者有低血容量状态,在气管插管前进行容量负荷试验并行快速补液治疗,将此组患者分为补液组。比较两组患者术前术后收缩压、舒张压、心率、血乳酸及呼吸频率的变化;比较两组术后低血压的发生率。

1.2.4 统计学处理 应用S"S16.0进行统计学分析,计量资料采用J检验,计数资料采用卡方检验。应用多因素Logistic回归逐步法筛选气管插管术后发生休克的影响因素,以P<0.Os为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气管插管术前一般资料的比较 气管插管前进行容量负荷试验,两组患者的一般情况比较,差异无统计学意义(P)0.“ )。

2.2 两组患者气管插管术前术后各项数据的比较气管插管术前,两组患者收缩压、舒张压、呼吸频率及血乳酸浓度比较均差异无统计学意义(P) 0.O~s);两组气管插管术前术后比较,患者收缩压、舒张压、呼吸频率及心率均显著降低,血乳酸浓度显著升高(尸(0。“);气管插管术后,两组收缩压、舒张压、呼吸频率及血乳酸浓度之间差异均有统计学意义(P(0,OS)。未补液组(组1)气管插管术前平均补液量为(420.52± 150,21)mL,插管术后平均补液量为(1弘0.铝±123.⒛ )mL;补液组(组2)气管插管术前平均补液量为(1410.81± 161。⒛ )mL, 插管术后平均补液量(1O05.” ±191。Ss)mL。上述结果表明,气管插管术前补液对促进呼吸衰竭合并低血容量患者预后有作用。见表2。

2.3 两组患者低血压发生情况的比较 气管插管术前组1发生低血压131例,术前组2发生低血压臼例,差异有统计学意义(P(0.OO1);气管插管术前未补液组低血压恢复时间与气管插管术前补液组比较差异有统计学意义(P(0.00s)。

2.4 气管插管术后发生低血压的影响因素 表4 为对影响发生低血压的相关因素进行赋值,表5为影响患者发生休克的多因素Logistic回归分析结果。结果显示,气管插管术后发生低血压主要受气管插管前有无补液和发病至就诊时间两个因素的影响, 相对危险度统计结果表明,气管插管术前未行补液患者出现低血压的风险是术前补液的12.874倍,同时,发病至就诊时间短的患者发生低血压的风险较低。

3 讨论急诊重症患者多发病急骤,易出现器官功能障碍。急诊治疗期间,及时评价急症患者病情的严重程度,早期给予临床干预,结合各项监测指标来计算或间接预测临床可能出现的预后十分重要:4 。很多呼吸衰竭合并低血容量状态的患者由于交感神经兴奋J眭增高或由于本身的呼吸困难,呼吸费力而导致患者血压高、心率快等应激症状的发生,容易隐匿患者本来存在的低血容量状态。有研究[5]表明,重症患者气管插管难度大,并发症多,预先评估病情进展趋势可提高紧急插管的成功率,减少插管时间和并发症。呼吸衰竭合并低血容量状态患者通过镇静、呼吸机等抢救措施,患者的呼吸费力缓解、交感神经兴奋性被阻断,此时往往会出现低血压的表现, 各种休克症状表现出来,而低血压会导致全身组织的灌注不足,尤其是心、脑、肾的灌注,严重者可出现较为严重的器官功能损害。有研究表明[6],气管插管后低血压与患者由C0PD基础病、脓毒症、低蛋白血症等因素有着密切的关系。随着低血压时间越长对机体脏器损害越大。

快速补液试验被Ⅴillcent等[7]证实对判断机体血容量不足有着重要的实际意义后,已经被广泛的应用于临床判断休克患者容量缺乏的早期且有效的措施。本研究通过近三年的临床观察及研究,对呼吸衰竭合并低血容量状态的两组进行气管插管术的患者,根据补液情况分组后分别统计两组患者 APACHE Ⅱ评分、体质量指数、肌酐值等参数,气管插管术前两组患者各项参数差异无统计学意义 (P>0.05),说明两组之间具有可比性。

术前行快速补液对改善呼吸衰竭并低血容量状态行气管插管患者预后及是否发生低血压的判断有着重要的意义,其可以及早发现患者存在低血容量状态,通过及时的快速补液,减少或避免气管插管后出现低血压。本研究显示,快速补液组发生低血压概率较未进行快速补液组明显降低(x2=⒛ 。OO2, P=0.0O1),且气管插管后出现低血压,快速补液组的恢复时间(49,臼±17.“ )血n较未进行快速补液组的恢复时间(139.33± 11.秕)而n明显缩短仂 2= 15.058,P=0.005)。

上述结果表明,在气管插管前快速补液试验验证患者存在低血容量后,快速补液可以明显减少患者术后出现低血压的风险,同时,也可将低血压恢复的时间明显的缩短。术前未进行快速补液低血压发生率较高,可能与以下因素有关:①气管插管术前交感神经-肾上腺轴兴奋,儿茶酚胺类激素释放增加并选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管。其中,动脉系统收缩使外周血管总阻力升高且提升血压;②毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低, 从而促进组织间液回流;③静脉系统收缩使血液驱向中心循环,增加回心血量;④儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强,心率增快。术前心率、血压、意识改变等指标判断患者是否存在休克,而交感系统兴奋, 往往影响了临床医师的判断。

另外,从气管插管术前后对患者收缩压、舒张压、呼吸频率、心率、血乳酸进行对比,未进行快速补液组患者气管插管术后,收缩压、舒张压水平较术前输液组患者明显降低(P<0。OS)。尤其应注意的是两组气管插管前后补液量,发现未进行快速补液组术前补液量少,但术后补液量却明显增加;而且快速补液组术后补液量有明显减少。说明在气管插管术前,快速补液对低血容量状态患者有着重要的意义, 可以减少术后时间较长的低血压对机体的危害。

气管插管术后,组织氧代谢障碍得到改善,交感神经系统兴奋性较低,血压、心率、呼吸频率有所降低,术前若合并组织灌注不足,则易发生低血压。因此,术前是否行容量负荷试验对判断患者是否合并低血容量至关重要。通过行Logistic回归分析发现, 影响患者术后发生低血压的多因素当中,术前未行补液患者出现低血压是补液患者的12.⒏4倍,发病至就诊时间短的患者发生休克较少。

综上所述,对于急诊就诊的各种原因引起的呼吸衰竭患者,若初步判定为低血容量状态时拟行气管插管,术前在对患者补充适量的液体,可以减少术后的液体量,最关键可以降低术后低血压的发生率, 缩短低血压恢复至患者平时血压所需的时间。对稳定患者血流动力学,保证全身组织灌注起到较为重要的作用,可以减少因血容量不足带来的各种并发症。

参考文献

[1] 中华医学会重症医学分会 . 低血容量休克复苏指南 . 中国实用外科杂志 , 2007年 27卷 第08期

[2] 张敏,周薇 . 早期预警评分系统在临床中的应用价值 . 中华急诊医学杂志 , 2011年 20卷 第03期

[3] 尹万红,严波,康焰 . 重症加强监护病房内气管插管分析 . 中国呼吸与危重监护杂志 , 2010年 9卷 第04期

[4] Lin CC,Chen KF,Shih CP . The prognostic factors of hypotension after rapid sequence intubation . American Journal of Emergency Medicine , 2008年 26卷 第08期

[5] 蔡柏蔷,李龙芸 . 协和呼吸病学 . 北京:中国协和医科大学出版社 , 2011年

[6] Vincent JL,Weil MH . Fluid challenge revisited . Critical Care Medicine , 2006年 34卷 第05期

[7] Griesdale PE,Bosma TL,Kurth T . Complications of endotracheal intubation in the critically ill . Intensive Care Medicine , 2008年 34卷 第10期