微创颅内血肿清除术治疗脑出血156例临床分析

　　作者：李佳君　　作者单位：221011 江苏，徐州市贾汪区贾汪镇社区卫生服务中心

　　【摘要】目的对微创颅内血肿清除术治疗脑出血的疗效进行评估。方法 应用YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针配合血肿粉碎器、血肿液化剂对颅内血肿进行治疗，并观察疗效。结果 微创手术治疗颅内血肿，死亡率、致残率均低于内科保守和传统开颅手术。结论 微创颅内血肿清除术具有安全简便、费用低廉、损伤轻微，方便易行，疗效明显，值得临床推广应用，治疗时间超早期(≤6 h)施行手术为好。

　　【关键词】 微创颅内血肿清除术;颅内血肿

　　自1999年4月以来，我院运用贾宝祥教授发明，北京万特福科技有限责任公司生产的YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针，治疗各种颅内血肿156例，以损伤轻微、安全方便、费用低廉，疗效明显而深受基层医院的欢迎，现总结分析如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 所选病例156例，脑出血患者均符合中华医学会第四届脑血管病学术会议制订的脑出血诊断标准，并经颅脑CT证实，156例患者，其中男85例，女71例，年龄最小28岁，最大78岁，平均57.62岁，有高血圧病史112例，无明显高血压史或病史不详37例，外伤史7例。

　　1.2 出血部位及出血量 (1)基底节区出血118例(左侧71例，右侧47例)，出血量20~105 ml破入脑室32例。(2)脑叶出血18例(左侧10例，右侧8例)出血量30~75 ml。(3)小脑出血5例，出血量10~20 ml。(4)原发性脑室出血8例，出血量20~30 ml均形成一侧或双侧脑室铸型。(5)慢性硬膜下血肿7例，出血量80~150 ml。以上出血量为初次CT，按多田氏公式计算所得的结果。

　　1.3 临床症状与体征 全部病例中，头痛、恶心呕吐15例，病灶对侧肢体瘫痪106例，失语13例，意识清楚103例，昏迷30例，合并脑疝11例;一侧或双侧病理反射(+)94例;就诊时GCS评分5分6例，6~9分21例，10~12分45例，13~15分84例。

　　1.4 发病至穿刺治疗时间 6 h以内穿刺者30例，6~12 h，穿刺者101例，12~24 h，穿刺者15例，24 h以后穿刺者10例。

　　1.5 治疗方法 根据CT扫描找出OM线上血肿最大层面，避开头颅大血管及大脑重要功能区，选择距头皮最近处为穿刺点，选择长度适宜的YL-I型血肿穿刺针，消毒、局麻后在电钻驱动下穿入颅内血肿的液态部分，连接侧管用针管抽吸血肿的液态部分，首次抽吸量占血肿总量20%~30%。再经粉碎针注入血肿冲洗液(生理盐水500 ml+尿激酶2万u+肾上腺素1 mg)每次5 ml反复冲洗直至冲洗颜色变淡，冲洗完后向血肿腔注入液化剂(生理盐水5 ml+尿激酶1万u)5 ml。关闭4 h后开放引流(如病人有烦躁，脑疝等症状)，引流管随时开放，每日冲洗3~4次、液化血肿，原发性脑室出血者，选择合适的部位，将穿刺针直接刺入血肿中心，冲洗方法同上，出血破入脑室且量较大者，应行血肿穿刺术加对侧脑室引流术，血肿过大者可以行多针穿刺引流。术后2~3天，复查CT，血肿基本清除后拔穿刺针，一般血肿在术后2~5天基本清除。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症 继发性脑出血10例，肺部感染30例，上消化道出血33例，心力衰竭25例，肾衰竭9例。

　　2.2 治疗结果 本组156例，死亡25例，存活131例，其中基底节区出血118例，死亡19例，存活103例，有31例恢复基本正常;有54例，生活可自理，拄拐行走，不需别人帮助;9例能生活部分自理;9例生活不能自理;脑叶出血18例，1例死亡，17例存活，生活基本上能自理;小脑出血5例，有3例死亡，2例存活，生活能基本上自理;原发性脑出血8例，有2例死亡，6例存活，4例生活能基本上自理，2例能生活部分自理;慢性硬膜下血肿7例，均存活，生活可以完全自理。

　　3 讨论

　　脑出血是临床常见疾病，具有高发病率、高病死率、高致残率三大特点，脑出血是脑血管中病死率最高的疾病，自颅内血肿微创清除术推广以来，经过临床病例实践证明，该方法创伤轻微，简单方便，安全可靠，费用低廉，局部麻醉，不开颅手术时间短，效果确切，不需要复杂的设备和环境，能使患者病死率明显降低，病程明显缩短，改善了生存质量,备受医务人员患者及家属的欢迎，但是也必须注意到该手术必定是一项新技术对各种脑出血的适应证、手术时机的掌握、手术操作的技巧、并发症及围术期处理等方面存在较大差异，现将有关内容进行探讨。

　　3.1 手术病例的选择 应用微创术的目的：(1)清除血肿，减少血肿对脑组织的压迫而引起的缺血，水肿和坏死。(2)降低颅内压，减轻脑水肿，挽救患者生命。(3)改善机体功能，通过清除血肿，减少脑细胞死亡和炎性损害，使功能尽快恢复，提高生存质量，故应根据手术目的，考虑患者适应证：①高血压性脑出血：脑叶出血≥30 ml;基本节区出血≥30 ml;丘脑出血≥10 ml;小脑出血≥10 ml;脑室内出血引起阻塞性脑积水，脑室铸型;颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积，但出现严重神经功能障碍者[1]。②亚急性、慢性硬脑膜下血肿[1]。微创术手术时间短，损伤小(仅在头颅上打一个3 mm的洞)，对脑深部血肿丘脑出血、年老体弱、新生儿、一般情况较差者尤为适合。对慢性硬脑膜下血肿采用微创术治疗，方法更简便，疗效更确切，克服了传统方法，易引起脑损伤、颅内感染、气脑等缺点。

　　3.2 手术时机的选择 颅内血肿形成30 min后，血肿周围脑实质呈海绵样改变，6 h后紧靠血肿的脑实质，由于血肿红细胞浸润出现坏死，形成坏死层。脑出血性水肿于脑出血后6 h内即已发生，24~48 h达高峰。脑细胞死亡，在脑出血早期即已开始，出血后2~3天达高峰。有关炎症反应的基因，在脑出血后6 h，即有较明显表达，血肿周围带即有粒细胞浸润，其后各种炎性因子表达增强[1]。因此早期清除血肿阻止变性的进一步发展以及坏死层的出现或增大及炎性因子侵害是神经功能恢复的前提。血肿在颅内存留时间越长，造成脑部不可逆继发性损害的可能性就越大，同时血肿分解时产生的降解产物的毒性破坏作用就越重，血肿大者由于不能及时解除血肿对脑组织的压迫，多数患者往往很快因脑疝继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡，我们结合临床体会，微创手术越早越好，最迟不要越过12 h，超早期(小于6 h)实施微创术能够打破脑出血后病理生理变化从而提高疗效，对危重患者特别是脑疝形成者则更应早期实施微创术抢救患者生命;所以在可能情况下应尽早实施手术为好[2]。对于病情进展相对缓慢的患者手术时间宜在发病后6~12 h内进行，既能避免手术中早期在出血，又可有效的保护脑神经功能，对于病情急的不稳定患者，应该刻不容缓的抓紧手术;铸型脑室出血，合并脑室系统梗阻时应尽早手术迅速解除脑危象。实施超早期手术，有术后再出血几率增加的危险，防治术后再出血应采取：(1)控制血压稳定是关键，坚决防止血压过大波动，控制患者烦躁不安、便秘等。(2)穿刺定位要准确，以免穿刺血肿边缘，造成血管损伤;穿刺时避开功能区。(3)术中抽吸血肿应缓慢首次抽吸血肿量不应超过总量的1/3，防止过量过快抽吸而引起再出血。(4)术中或冲洗血肿时发现有新鲜血液，应用冰盐水500 ml+肾上腺素1mg混合液冲洗多可止血，冲洗完毕后还可注入立止血防止再出血。(5)在出血不能控制时，应放开引流，进行开颅止血。

　　综上所述，对颅内血肿患者超期实施手术可以明显减少脑出血患者的病死率和致残率，提高患者的生存质量，减少患者的经济负担，为患者早日康复提供条件，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南.北京：军事医学科学出版社，2006，20，24，79，80.

　　2 王文志,刘红梅,李涤.微创穿刺术治疗急性脑出血最佳手术时机研究.第五届全国颅内血肿微创清除技术论文集，2008.