微创清除术治疗急性脑出血最佳手术时机探讨

　　作者：肖娟,赵建红,李连生　　作者单位：1 073000 河北,定州市人民医院神经内科 2 河北省第七人民医院神经内科 3 河北,定州市妇幼保健院

　　【摘要】目的探讨应用钻孔引流术治疗急性高血压脑出血发后24 h内的最佳手术时机。方法 将19例24 h内高血压脑出血患者按手术时间分成4组，均行颅内钻孔引流术。结果 0~6 h、18~24 h组无死亡病例，其中6~12 h组、0~6 h组生活自理的占40%、20%。随访0~6 h组生活自理的占40%，患者肢体恢复状况最佳。结论 有手术适应证的高血压脑出血患者，应在0~6 h行颅内血肿钻孔清除术。

　　【关键词】 急诊;颅内出血，高血压性;外科手术，微创性

　　Observation on the best surgical timing of minimally invasive surgery for acute cerebral hemorrhage

　　XIAN Juan,ZHAO Jian-hong,LI Lian-sheng.Department of Neurology,Dingzhou People’s Hospital,Dingzhou 073000,China [Abstract] Objective To investigate the optimum point of operation to trepanation and drainage for hypertensive cerebral hemorrhage within 24 hours.Methods Nineteen patients with hypertensive cerebral hemrrhage within 24 hours were divided into four groups,in terms of 6 hours each window,who have all been treated with trepanation and drainage.Results No case was death in the 0~6 h group and the 18~24 h group.The death rate was 40% and 20% in the 6~12 h group and in the 12~18 h group,respectively.Follow-up showed that the cases with self viability accounted for 40% in the 0~6 hour group.The membrum anastssised optimally.Conclusion The trepanation and drainage of hemorrhage chould be performed for the patients of hypertensive cerebral hemorrhage fit for surgical operation within 0~6 hours.

　　[Key words] emergency;intracranial hemorrhage,hypertensive;surgical procedure,minimally invasive rhage

　　高血压脑出血是一种常见病、多发病，病情多危重，死亡率高，存活者致残率较高，经近几年临床实践，颅内血肿微创术的临床疗效明显优于内科保守治疗及开颅手术治疗。目前，对急性高血压脑出血，大多数学者主张在发病死6 h内行钻孔术治疗[1]。我院自2007年3月至2009年2月，采用钻孔引流术治疗高血压脑出血患者24例，按发病24 h内每6 h 1组随机分组进行研究，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组高血压脑出血病例24例，男15例，女9例。年龄40~75岁，平均60岁，同时排除脏器衰竭、抗凝剂、血液病、外伤及脑血管畸形致脑出血， 24例原发高血压病史，诊断符合高血压脑出血诊断标准。CT表现：按多田氏分工计算脑出血量：底节区出血30~50 ml为手术病例，出血未破入脑室或未形成脑室铸型，所有入组病例的发病时间均<6 h，肢体瘫痪肌力0~3级，术前Glasgow昏迷评分≥8分，所有患者按手术时间分A组(0~6 h)、B组(6~12 h)、C组(12~18 h)、D组(18~24 h)。

　　1.2 手术方法 (1)局麻下行颅骨钻孔置管引流采用YL-I型一次性血肿粉碎针，微创针宜在血肿中心。量管后用注射器轻轻抽吸，约为出血时的30%~50%。(2)向血肿腔内注入尿激酶5万u凝血明显的血肿，可用粉碎针，然后夹管2~4 h后开放，根据需要每天冲洗，注药2~3次。(3)术后依据病情变化随时复查CT，常规方法每日复查一次，依影像情况进一步调整引流管位置及注药、冲洗情况。术后1周左右拔管，拔管前复查CT，观察残存血肿及水肿情况以便及时调整脱水剂的量次。

　　2 结果

　　随访结果：A组完全存活，完全随访;B组存活5例，均获随访;C组存活4例，完全随访占80%;D组完全存活，完全随访。患者在发病后90天随访结果，A组改良Ran Kin Scale量表(MRS)1例完全恢复无任何症状，Barthel指数随访100分2例轻度残疾95分，2例中度残疾65分，1例重度残疾40~60分;B组1例轻度残疾90分，1例中度残疾60分;Cz组2例重度残疾45分，2例中度残疾60~85分，1例轻度残疾85分，1例重度残疾60分，四组比较差异具有显著的统计学意义。

　　3 讨论

　　高血压脑出血的发病率、病死率、致残率均较高[2]。许多研究表明高血压出血血肿常在20~30 min形成，3~6 h血肿部位逐渐形成脑水肿，以后脑水肿、脑坏死将逐渐加剧[3]。而造成不可逆性损害所需的时间很短，所以手术时机、手术方式的选择直接影响预后。脑出血早期血肿周围组织水肿接近正常，氨及血肿肿胀后释放的毒素很少，糖度增高，对脑组织毒害随时间而加剧。如果早期清除颅内血肿，则脑组织水电解质相对正常，毒素少，神经组织坏死则少，神经功能恢复较快[4]，因此，越早手术可越早减轻血肿对脑组织的压迫，中止脑出血后一系列继发改变的恶性循环，以提高治愈率和生活质量。

　　出血病例发生在B、C两组，有尿激酶嫌疑，但其他两组均无出血，而其他死亡病例出血不是在术后5天内发生，故不是尿激酶引发出血的直接证据。应防止其他原因引发出血，同时监测血压和脑脊液压力，防止高血压、低颅压引发继续出血，并亦可能存在多个小动脉瘤。

　　2~3组病例中仍有好转病例，说明手术时机可进一步参考临床，对于每一个患者的具体情况具体分析，比如：患者头痛明显，症状不稳定，内科治疗效果不佳的应尽早手术，如病情稳定，对颅内血肿，耐受好，意识状态好，可适当延长时间。对于意识清醒不能耐受手术的应充分做好思想工作，防止情绪诱因再发出血。

　　另外，微创术虽然疗效明显，但从患者的残疾程度上看，还应加上药物治疗及康复治疗，以利早期全部恢复或尽快提高生活质量。

　　目前临床螺旋CT已较普遍，我们目前的病例已可从螺旋CT片上看到出血的原发中心部位，可以给术者一个调整针位的机会，从而可以避免注入尿激酶时完全注入出血部位而引发再出血。

　　高血压出血患者几乎均在急诊科就诊，CT即可明确诊断，对于发病至就诊<6 h的患者应立即钻孔引流术，对手术条件要求较低，操作简便，一般在1 h内即可完成手术，手术创伤小，脑损伤轻，对全身干扰轻微，减压充分，而且术后尿激酶冲洗，术者便于掌握，治疗费用亦相对低廉。可以降低死亡率、提高患者生存及生活质量。因此，发病0~6 h内钻孔引流术治疗高血压脑出血值得在基层医院应用推广。

　　本次研究病例入选较严格，故病例较少，结果是否有误差，我院仍继续收集病例，做进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 陈恒年，王绍鹏，王根全，等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血.中华神经外科杂志，1993，9(1)：37-39.

　　2 Quresh A I,Tuhrim S,Brlderick JP,et al.Spontaneous intracerebral hemirrhage.N Engl J Med,2001,344(19):1450-1460.

　　3 Kaneko M.Trial of the opermive treatment for hypeaensive intracerebral hemorrhage in peracute stage.Neurol Surg(Tokyo),1974,2(7):537.

　　4 张剑宁，赵崇智，孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究.中华神经外科杂志，1991，7(1)：265-268.