呼吸机相关性肺炎流行特征及危险因素分析

　　呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者接受机械通气超过48h并发的肺实质性感染，是机械通气过程中常见且严重的并发症之一，也是影响患者预后的主要因素之一[1]。据国外文献报道[2]，其发生率为28.04%，病死率46.67%，国内有研究报道其病死率为35.1%[3]。笔者对2010～2011年864例机械通气时间超过48h 的患者住院资料进行民回顾性分析，以了解VAP发生率、危险因素及其病原菌分布，为防控VAP 提供依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2010年1月至2011年12月本院864例机械通气患者(通气时间超过48h)，其中符合VAP 诊断标准(VAP诊断参照《医院获得性肺炎诊断标准和治疗指南》，以使用呼吸机48h后发生肺部感染，并结合临床表现，X 线检查和病原学检查作出诊断)的病例有138 例，发病率为16.0%。收集所有患者的基本资料包括患者的性别、年龄、治疗转归、原发疾病、机械通气、侵入性操作、留置胃管、制酸剂、APACHEⅡ 评分、意识障碍、口腔护理、抬高床头30°、每日唤醒排痰、抗菌药物的使用、呼吸机湿化、护理人员有效洗手等可能的相关因素。

1.2　仪器与试剂　菌株培养采用法国生物梅里埃公司生产的Vitek2Compact全自动微生物鉴定和药敏检测仪。

1.3　方法　采用回顾性分析方法，以726例非VAP患者为对照组，对VAP的相关因素进行分析。

1.4　统计学处理　采用SPSS17.0统计软件进行资料汇总分析。对VAP发生的危险因素先进行单因素分析(组间率的比较用χ 2 检验)，计量资料采用狋检验，筛选可能的危险因素。再以所有可能的危险因素作为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，计算每个危险因素的优势比(OR)和95% 犆犐，以犘<0.05 为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　VAP病原菌分布特点　VAP 患者138 例，共检查出病原菌236株，其中2种以上菌混合感染者83例，占VAP 患者的60.1%。236株分离菌株中革兰阴性菌占59.7%，革兰阳性菌占35.2%，真菌占5.1%，见表1。

2.2　VAP相关因素病例对照分析结果　VAP 发病与机械通气超过5d、留置胃管、神经损伤、APACHEⅡ>16、意识障碍、口腔护理、抬高床头30°、每日唤醒排痰等因素相关(犘<0.05);VAP患者死亡率高于非VAP患者，差异具有统计学意义(犘<0.05)2.3　138 例VAP 相关因素非条件Logistic回归分析结果　将单因素分析犘<0.05 的8 个相关因素进行非条件Logistic回归分析发现APACHEⅡ >16、意识障碍、留置胃管、机械通气超过5d和神经损伤是其独立危险因素，而口腔护理、抬高床头30°和每日唤醒排痰是其保护性因素，结果见表3。

3　讨　　论

VAP是机械通气呼吸机治疗中最常见的并发症，是医院内获得性肺部感染中死亡率最高的病种之一。本研究中864例机械通气患者VAP发病率为16.0%(138/864)，VAP 死亡率为31.9%，均低于国外报道[2]，其原因可能是国外研究对象主要是ICU 患者，而本研究中还包括了来自其他临床科室接受机械通气的患者，这些患者病情较轻，免疫力较强。138 例VAP患者共分离出病原菌236 株，其中2 种以上菌混合感染者83例，占VAP患者的60.1%，这与陈法余等[4]报道的结果有所不同。236株分离菌株中革兰阴性菌最常见，占59.7%，其次是革兰阳性菌，占35.2%。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是引起VAP 最常见的病原菌，分别占32.6%、26.7%和22.9%，特别是这3 种菌引起的混合感染占VAP感染的60.1%，应该引起高度关注。

以往研究发现VAP 与年龄、再插管、气管插管、气管切开、机械通气治疗、应用抗菌药物、吸痰方式及鼻饲体位等有关[57]。而本研究发现APACHEⅡ>16、意识障碍、留置胃管、机械通气超过5d和神经损伤是VAP 发生的独立危险因素。APACHEⅡ评分反映患者疾病的严重程度，患者病情越重，机体免疫状况越差，发生肺炎概率越大，因此可以作为预测VAP的危险指标。意识障碍和神经损伤患者排痰反射不健全，容易产生误吸，从而导致VAP发生，是2 个重要的独立危险因素。机械通气留置胃管的目的是引流胃内容物，防止胃扩张并提供营养支持，但也减弱食管下括约肌的功能。胃内容物的误吸为细菌提供了迁移至口咽的通路，进而引起VAP[8]。长时间机械通气影响呼吸道的廓清功能，增加病原菌在呼吸道的定植机会;随着通气时间的延长，吸痰等各种操作增多，容易引起气道黏膜损伤;同时患者咳嗽反射及排痰功能减弱明显增加肺部感染的可能性。研究发现机械通气超过5d与VAP的发生有明显相关性(犘<0.05)，是VAP 发生的独立危险因素(OR=5.597，95%犆犐3.724～8.410)。

国外研究显示[9]，VAP的防护比治疗更为重要，通过积极有效的护理干预，可以降低VAP的发生率。VAP的护理措施包括口腔护理、抬高床头30°、每日唤醒排痰、呼吸机湿化与护理人员有效洗手。在本研究中发现口腔护理(OR=0.470，95%犆犐0.314～0.704)、抬高床头30°(OR=0.406，95%犆犐0.263～0.629)、每日唤醒排痰(OR=0.415，95%犆犐0.278～0.619)是VAP的保护性因素，这些措施可有效减少口腔细菌的定植及患者痰液误吸进入肺部，从而减少VAP的发生。

总之，机械通气患者具有较高的VAP 发病率和死亡率，引起VAP感染的主要病原菌是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，特别是这3种细菌引起的混合感染更加严重。对VAP发病的多个危险因素合理控制及处理有利于减少VAP的发生;积极有效的护理策略也是预防VAP 发生的重要措施。

参考文献

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