结核性脑膜炎87例临床分析

　　【摘要】目的 探讨结核性脑膜炎(结脑) 的诊断和治疗。方法 回顾性分析87 例结脑患者的临床资料。结果 本组合并肺结核47例，胸膜结核8例，泌尿系结核4例，淋巴结核2例。并发脑积水21例,脑梗死22 例;脑脊液多次检查均符合结脑改变,脑脊液PCR-TB-DNA 检查67 例,有47 例(71.1%) 扩增到结核DNA片段,20例阴性，87例脑脊液腺苷脱氨酶检查有81例(93.1%)高于9u/L;头颅CT增强扫描阳性率100%。87例结脑患者经抗结核及使用肾上腺皮质激素治疗后均治愈。结论 结脑临床表现缺乏特异性,脑脊液改变不典型;脑脊液中PCR-TB-DNA对结脑的诊断可作为一个重要的辅助检查,且腺苷酸脱氨酶是一个敏感及特异性强的指标;影像学检查对诊断该病有重要意义。规范应用抗结核药物及使用肾上腺皮质激素配合鞘内注射效果佳。

　　【关键词】 结核性脑膜炎;脑脊液;CT

　　结核性脑膜炎(结脑) 是肺外结核中的重症结核病,预后差,早期诊治十分重要。典型的结脑症状体征缺乏或轻微,或只表现为少见的特殊症状,脑脊液改变不典型。不典型表现的结脑在诊断时常容易误诊而误治。不经治疗的结脑,6周以上一律致死[1]。本文回顾性分析87 例结核性脑膜炎的临床资料,旨在探讨此类结脑的早期诊断和治疗方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本文87例均为我院神经内科2003年1月-2007年1月收治的结核性脑膜炎患者。其中男36例，女51例;年龄13～65岁，平均31.9岁;病程26天～18个月，平均43天。本组合并肺结核47例，胸膜结核8例，泌尿系结核4例，淋巴结核2例。

　　1.2 诊断标准[2] (1)急性、亚急性或隐匿性起病,多伴有发热、盗汗、乏力、食欲差等结核中毒症状;(2)具有头痛、呕吐和脑膜刺激征阳性,以及脑神经麻痹、癫痫发作、肢体瘫痪等;(3)有结核接触史或有其他部位结核灶;(4) 脑脊液常规、生化、细胞学、PCR、ADA等有特异性改变;(5)头颅CT有特异性改变。排除标准: 不符合诊断标准中(1)、(2)、(4)、(5)条者。

　　1.3 临床表现 本组病例急性起病46例，亚急性起病23例，隐匿性起病18例，头痛64例，发热69例，癫痫发作8例，脑膜刺激征阳性73例，脑神经麻痹5例，肢体瘫痪14例，病理征阳性9例;有21例临床表现不典型，仅有发热，轻微头痛或者结核中毒症状。

　　1.4 实验室检查 87例患者均做过腰穿检查。第1次脑脊液(包括蛋白、细胞数、糖、氯化物) 有66例符合结脑诊断,21例可疑;第2次复查有16例符合;有5例第3 次复查才符合诊断。尿常规检查:红细胞(++) 和白细胞(5～9 个/ HP) 4 例 (各2次) 。67 例患者脑脊液PCR检查,47例扩增到结核DNA 片段，20例阴性。87例脑脊液腺苷脱氨酶(ADA) 检查,有56例患者高于14u/L，25例患者9～14u/L，6例患者<9u/L。

　　1.5 影像学检查 胸片：浸润性肺结核38 例,血行播散性肺结核6例,毛玻璃样改变3例，胸膜结核8例;腹部X 线片:肾部分钙化4例。全部患者均行头颅CT 平扫及增强,平扫异常43例,其中脑积水21例,脑梗死22例,两者均有13例;增强后均异常且有67例表现为鞍上池、四叠体池、环池、侧裂池广泛性脑膜强化,41例脑实质内出现粟粒状强化,其中26例低密度影有15例轻度强化。

　　1.6 诊断 依据临床表现、脑脊液改变及胸片诊断66 例,结合头颅CT 诊断11 例,腹部平片和尿常规检查及脑脊液中PCR 阳性、ADA 阳性结果诊断10 例。

　　1.7 治疗及预后

　　1.7.1 基础治疗 87例结脑均住院治疗。给予高热量、高维生素、易消化食物,应用脱水剂,注意水电解质平衡及脑代谢活化剂的使用。

　　1.7.2 抗结核治疗 87例均采用3HRZE/15HRE方案治疗(H -异烟肼0.6g/d,R-利福平0.45～0.6g/d,Z -吡嗪酰胺1.5g/d,E -乙胺丁醇0.75g/d)。

　　1.7.3 肾上腺皮质激素的应用 在规范抗结核治疗同时,应用强的松60mg/d成人或者儿童1～3 mg/(kg•d)口服,3～4周后根据病情逐渐减量,每周减5～10mg,疗程2～3个月。

　　1.7.4 鞘内注射 53例在症状较重时均给予异烟肼0.075g+地塞米松5～10mg鞘内注射+生理盐水10ml,1次/(2～3d),症状消失后2次/周，体征消失后2次/(1～2周)脑脊液正常后停止。

　　2 结果

　　81 例在2个月内临床症状消失,6 例在3个月内临床症状明显改善。62 例在治疗满2个月时复查实验室结果正常,胸片及头颅CT 均提示病灶明显吸收。80例停药随访1 年无1 例复发,7例停药随访已半年,至今无复发。

　　3 讨论

　　因结脑感染途径、受累的中枢神经系统范围以及病程时期不同,其临床表现多达20余种[3]。本组有21例临床表现不典型，仅有发热，轻微头痛或者结核中毒症状。初诊时因无明显头痛、恶心和呕吐等中枢神经系统病变的征兆而未疑及本病,随病情的发展,患者症状加剧,脑膜刺激征渐明显,才经脑脊液等检查而明确诊断;以肢体瘫痪、颅神经损害和癫痫样发作者,因症状特殊也未考虑本病,经头颅CT 扫描及脑脊液检查而诊断;31 例仅表现为发热、头痛等,首诊时多误诊为上感、病毒性脑膜炎等,随病情演变,治疗无效,经相关检查而纠正诊断。因此我们体会遇到不明原因的肢体瘫痪应做胸片及脑脊液检查及尿常规。

　　结脑的脑脊液改变可不典型，本组有21例可疑经多次复查才确定,这可能与病程、患者全身免疫功能、糖代谢状态等相关。有研究表明,脑脊液中ADA活性测定在鉴别病毒性和结核性脑膜炎的敏感性达到了95.5%,对结核性脑膜炎的早期诊断有较好的参考价值[4]。本组病例脑脊液中ADA活性也明显增高提示对结脑的诊断有辅助价值，81例的患者活性大于9u/L，如果以活性大于9u/L为界，则诊断结脑的敏感性为91%，假阴性率为9%，与相关文献基本相符[4]。本组病例中,67例脑脊液进行PCR-TB-DNA 检查,有47 例呈阳性反应,阳性率70.1%,低于Seth 等[5]报道。Seth等研究认为,痰、胸水、腹水、血等物质中可能存在抑制物,但在脑脊液中未检出抑制因子,所以脑脊液PCR 检测阳性与抑制物关系不大,而脑脊液中结核杆菌含量少,常规送检的标本(1～2ml) 少,可能是PCR阴性的主要原因,本组67例送检中有47 例检出TB-DNA,说明对结脑的诊断可作为一个重要的辅助检查,但不能作为确诊的金指标。

　　本组患者行头颅CT扫描其中平扫阳性率49%(43/87)，增强扫描阳性率为100%，与庄后峰等[6]报道的结果相符。尽管脑结核CT 诊断的敏感度是100%,但它的专一性仅85.7%,确定性预言价值仅33%,否定性预言价值100%[6],在诊断结脑时尚需结合临床、CSF等资料综合判断,必须与其他原因所致的脑部炎症性、占位性、血管性、积水性病变相鉴别,但结脑在CT 影像学上的某些较为特征性的改变,仍对结脑的诊断、鉴别诊断具有重要意义,结脑的治疗必须遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。异烟肼用量要达0.6g/d,总疗程为18个月,结合鞘内注射可提高脑脊液中抗结核药物、药物激素的浓度,形成局部高浓度的杀菌环境,可较快降低脑脊液中细胞数和蛋白含量,有效预防和治疗椎管粘连和阻塞,加速病情好转,尤其是使用于昏迷患者[7]。对于使用激素笔者体会早期、大剂量、疗程在2～3个月是有益的,未见明显副作用。

　　【参考文献】

　　1 Woiciechowsky C.Tuberculosis of the CNS-once again a current nauros urgical disease.Zent Ralbl Neurochir,1994,55(2):76-78.

　　2 王建林，蔡新强.60例结核性脑膜炎的临床分析.临床神经病学杂志，2004，17(1)：62-63.

　　3 Dasture DK,Manghani DK,Udani PM.Pathology and pathogenetic mechanisms in neurotuberculosis.Rediol Clin North Am,1995,33:733-748.

　　4 邱丽华,王学东,刘国利,等.检测脑脊液诊断结构性和病毒性脑膜炎.泰山医学院学报,2003,24(3):238-239.

　　5 Seth P,Ahuja GK,Bhanu NV,et al.Evaluation of polymerase chain reaction for rapid diagnosis of clinically suspected tuberculous meningitis.Tuber Lung Dis,1996,77:353.

　　6 庄后峰,董其龙,陈丽芳，等.42例结核性脑膜炎的早期诊断.海峡预防医学杂志，2005，11(2):75-76.

　　7 杨绍基.应重视结核性脑膜炎的合理病原治疗.新医学,1996,27(4):220-221.