幼儿暴发型流脑误诊上呼吸道感染致死1例报告
发表时间：2010-06-15 浏览次数：667次
苏艳芬1，赵守明2(1内蒙古通辽市中级人民法院技术处，内蒙古通辽028000;2吉林省公安厅刑事科学技术管理中心，吉林长春130000)
[关键词]幼儿暴发型流脑;感冒;误诊;死亡
1病历摘要
患儿男，2岁，2008年2月27日因发热、呕吐，由其父母带着先后就诊于当地两所私人诊所及架玛吐卫生院就医。当日早6时30分，患儿到私人诊所就诊。主诉发热。查体：T 39℃，心肺听诊未闻及异常。诊断为上呼吸道感染?胃肠炎?给予肌内注射安痛定1 ml，感冒灵颗粒1袋口服,随后离开诊所。当日中午12时因患儿病情不见好转，其父母又带患儿到私人诊所看病;其母主诉患儿早晨5时多发热，6时多在本村卫生所打3小针没见效。现仍发热伴有呕吐。查体：患儿精神欠佳，T 38℃。诊断：上呼吸道感染，胃肠炎?给予5%葡萄糖200 ml，加舒巴坦钠1 g，病毒唑015 g静脉滴注;安痛定1 ml肌内注射，艾茂尔15 ml肌内注射。下午2时因患儿继续呕吐，家长带其到当地架玛吐卫生院救治。查体：患儿意识清，无痛苦表情。查体合作，小便一次。全腹平坦、软，无压痛，未触及包块，肠鸣音正常。排除阑尾炎、肠套叠等疾病。颈软，无抵抗，柯氏征阴性，测体温正常，血常规检查结果示白细胞及各项指标均在正常范围内。考虑胃肠炎，给予健胃消食片及胃复安口服。嘱必要时来院复查。下午因患儿病情不见好转，皮肤出现淤点、淤斑，家长带其到医院救治途中死亡。
死亡后经内蒙古自治区医学院病理教研室尸检后主要病理学诊断：①暴发型脑膜炎双球菌性败血症;双侧肾上腺广泛性出血;皮肤黏膜淤点、淤斑;②大脑(顶叶、额叶)部分区域蛛网膜下腔内散在少许淋巴细胞浸润，肌细胞水肿;③心肌细胞水肿;④脑水肿;⑤多脏器灶状出血及淤血;⑥顶叶及枕叶对应处硬脑膜与颅骨局限性粘连，额叶，顶叶对应处硬脑膜与蛛网膜局限性粘连。
2讨论
21诊疗经过：患儿系17个月幼儿，2008年2月27日早5时因发热、呕吐，先后到两家私人诊所和当地卫生院求治未果，于当天下午5时死亡。病程约12 h。为患儿诊治过的两家私人诊所和当地卫生院在患儿求治时分别诊断为感冒、胃肠炎，并按其诊断给予对症治疗。患儿死亡后经尸检确诊为暴发性脑膜炎双球菌性败血症。
22流行性脑脊髓膜炎：简称流脑，是由奈瑟脑膜炎球菌或脑膜炎双球菌经呼吸道传播而引起的一种化脓性脑膜炎。本病好发于冬春季节，多见于儿童与青少年，往往可酿成流行。脑膜炎双球菌属奈瑟菌属，革兰染色呈阴性，菌体呈肾形或豆形，凹面相对成双排列或4个相联[1]。此菌仅存于人体，可从带菌者鼻咽部及患者皮肤淤点、血液、脑脊流中检出。在脑脊液或淤点涂片中，可见该菌多在中性粒细胞内，少数在细胞外。
本病的传染源是患者和带菌者，人是本菌的唯一宿主。人群中带菌率一旦超过20%就有发生流行的可能[2]。在流行期间A群带菌率可达50%以上，我国引起流行也主要是A群。人群普遍易感，但以15岁以下儿童多见，尤其6个月~2岁的婴儿发病率最多。6个月以内儿童可从母体获得特异性抗体，成人则从多次流行过程隐性感染获得免疫。
23病理学所见：败血症其主要病变是血管内皮损害，血管壁炎性反应、坏死及血栓形成，血管周围出血。可见皮肤黏膜局灶性出血，肺、心、胃肠道和可见广泛性出血蛛网膜，脑膜可见血管充血、炎性反应、水肿[3]。颅底部炎性反应、粘连，可出现临床视神经、外展神经、动眼神经等损害的变化。暴发型的脑膜炎型病变主要在脑实质，脑组织充血、出血、水肿。炎性反应坏死，严重者发生脑疝。慢性患者因脑室孔阻塞和脑脊液循环障碍发生脑积水。
24流行性脑脊髓膜炎分型：根据其临床表现按病情轻重分为不同类型，一般分为轻型、普通型和暴发型。暴发型的特点是起病急骤，病势凶险，病死率高，抢救不及时可在24 h内因呼吸循环衰竭，DIC，脑疝等死亡，以儿童多见。临床通常又分为：①休克型：起病急骤，寒战高热，严重者体温不升，24 h内迅速出现循环衰竭[4];患者极度萎靡不振或烦躁不安、惊厥，瘀点迅速扩展融合成大片状，面色苍白，四肢厥冷，发绀，皮肤出现大理石样花斑，脉搏细速，血压下降或测不到，呼吸急促，尿少，易发生DIC;②脑膜脑炎型：起病急，除高热，皮肤淤点外，此型主要特征是脑实质损害和颅内高压表现，患者剧烈疼痛，喷射状呕吐，惊厥，意识障碍，迅速昏迷。血压偏高，脉搏缓慢，脑膜刺激征和锥体束征阳性，眼底可见视乳头水肿，严重者发生脑疝而致呼吸衰竭;③混合型：可出现上述两型的临床表现，病情凶险，病死率极高。本例患儿发病开始便出现高热(体温39℃)，伴有呕吐，地处偏僻的农村，发病时间在2月份，正是流脑发病的高发季节。历经两家个体诊所和一所卫生院均误诊为感冒、胃肠炎，最后导致患儿不治死亡。从尸检后证实情况及本病的流行和临床表现，如果为本例患儿诊治的医生在查体时能认真检查患儿的结膜或口腔黏膜很容易发现瘀斑，因本病发生的瘀点、瘀斑最早在这些部位出现，这样就可能作出正确诊断。由于当地的医生对此流行病警惕性不高，再加上地处偏僻的农村，预防接种疫苗的不普及，其结果是使患儿不能得到正确的诊断和及时的治疗，导致耽误病情死亡。
笔者认为窃斑可知全貌，从此例误诊可以看出在地处偏僻的地区卫生疾控部门，在流行病高发的季节加大对医疗部门进行流行病学的宣传和指导的重要性，除此之外平时还应加强对预防接种疫苗接种的管理。普及疫苗接种率增加地处偏僻地区儿童对流行病的免疫力。只有这样才能在流行病流行的季节降低发病率和减轻发病症状及提高诊断率，减少误诊误治的发生。
3参考文献
[1]李立娟传染病学[M]北京：高等教育出版社，2004：113
[2]盖宝璜中国医学百科全书·流行病学分册[M]上海：上海科学技术出版社，1992：22
[3]戴自英实用内科学[M]北京：人民卫生出版社，1990：156
[4]郭迪中国医学百科全书·科学分册[M]上海：上海科学技术出版社，1992：142
