肺栓塞42例临床心电图分析
发表时间：2012-08-29 浏览次数：553次
作者：辛雨玲,马秋波,刘丽丽 作者单位： 河北省辛集市第二医院
【关键词】 急性肺栓塞
由于急性肺栓塞心电图改变的多样性(高达28种)、多变性(随栓子大小、发病时间动态改变),因此,心电图诊断急性肺栓塞的特异性有限。但绝大多数有症状的肺栓塞患者都会或多或少的出现心电图的改变。若能紧密结合临床，怀疑肺栓塞的存在，再做进一步的诊断性检查，而明确诊断，避免使这一灾难性疾病漏诊和误诊，得以及时治疗。因此，重视肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊断十分重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例患者中，男25例，女17例;年龄42～78岁。其中，合并糖尿病11例，冠心病12例，高血压8例，肥胖者5例，接受外科手术者16例，妇科手术6例，骨科手术6例，普外手术4例。
1.2 入选标准 本研究中，符合以下条件诊断为肺栓塞：(1)患者有长期卧床史，外科手术或妇科手术史，之后突然出现呼吸困难、紫绀、休克和猝死5例，因发病急，较短时间死亡，未做影像学检查，但据临床表现推测病因为大块肺栓塞。(2)螺旋CT证实主肺动脉、左右肺动脉或其主要分支发现血栓的直接证据，共14例。间接征象如在肺窗观察到“马赛克”征、肺出血、肺梗死及继发的肺炎等8例。(3)磁共振肺动脉造影证实肺梗死7例。(4)超声心动图发现右房血栓2例，原无基础心脏病，本次出现肺动脉高压、近端肺动脉扩张、右心室壁增厚6例，并结合临床。
2 结果
临床症状及体征见表1。心电图结果见表2。
表1 42例肺栓塞患者临床症状体征(略)
42例患者中，发生过晕厥6例(14.3%)，发生休克2例(4.8%)，猝死5例(11.9%)。
3 讨论
肺栓塞已经成为威胁人类健康的疾病，具有误诊率高、漏诊率高和死亡率高三大特点。在死亡前得到诊断者不足50%，75%肺栓塞死亡发生于首次住院期间[1]。据美国一些资料显示，社区普通人群的发病率为0.07%，而住院患者的发病率高达0.7%～9.6%[2，3]。近几年，我国诊断的肺栓塞患者例数逐年增多，除了患病率本身的升高外，还可能归于对肺栓塞的诊断意识和水平提高。
表2 42例肺栓塞患者心电图表现(略)
肺栓塞患者中，临床症状不典型，呈多样性。出现典型的胸痛、呼吸困难、咯血三联征者只占少数，本研究中发生率为9.5%(442)，与文献报道相近[4]。而最常见的临床表现是呼吸困难、胸痛和呼吸急促，虽然这些表现在临床上很容易被误诊为肺炎、心力衰竭或冠心病，但其起病的特点仍有助于鉴别。肺栓塞的特点是很急，常常是突然发病，无任何先兆。如果患者呼吸困难较重，而肺部体征较轻，甚至缺如，X线也缺乏明显的病变特征，也支持肺栓塞的诊断。
临床大多数肺栓塞病例表现有不同程度的心电图异常，而且心电图改变往往与临床症状呈不一致性。因此，动态心电图改变对提高肺栓塞有重要意义。心电图改变多在发病的数小时内出现，可持续数日至数周逐渐消失。新出现的ST-T改变，SⅠQⅢTⅢ，右束支阻滞，肺型P波，电轴右偏，右室高电压，aVR导联出现终末R波，并可伴ST段抬高，这些改变虽然发生率较低，但对于提高诊断具有较大的价值。而且右束支阻滞，SⅠQⅢTⅢ现象，肺型P波的出现还提示病情较重，可能为肺动脉主干栓塞[5]。
肺栓塞心电图表现具有多样性，不具特异性。但有重要的临床价值，使用恰当，可助于肺栓塞的诊断，使用不当，可导致漏诊或误诊。因此肺栓塞心电图的鉴别诊断十分重要。急性肺栓塞常需鉴别的有以下几种情况：(1)急性心肌梗死(AMI)：急性肺栓塞时可以出现胸痛，若心电图呈现类似下壁或前间壁心肌梗死图形，易误诊为AMI。一般说来，AMI时ST-T变化持续时间长，有一定的动态演变规律，而急性肺栓塞ST-T改变常为暂时性和一过性的，不符合AMI心电图的动态演变规律;AMI可以表现为下壁合并广泛前壁心肌梗死，但很少有下壁合并前间壁心梗这一组合形式，而急性肺栓塞时常同时出现以上2个部位缺血、损伤和坏死图形。不仅如此，二者在其他方面也有所不同：AMI时心率可快可慢，急性肺栓塞时常有窦性心动过速，前者血清心肌坏死标记物-肌钙蛋白(cTnI或cTnT)升高，后者却是正常。(2)冠心病：胸前导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一，持续时间也比其他心电图改变略长，可持续至3～6周。最长发生于V1～V2导联，V4～V5导联也可累及。胸前导联T波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，一般自右向左逐渐变浅，借此可与冠心病相鉴别。(3)左后分支阻滞：肺栓塞和左后分支阻滞均出现SⅠQⅢTⅢ，二者鉴别要点如下：①前者QRS电轴右偏一般在+90°～+100°，后者电轴常在+120°以右;②前者常有右胸导联变化，后者常无;③前者多有临床症状，心动过速，后者一般无症状，心率不增快。(4)心电图正常变异：正常人可出现SⅠQⅢTⅢ，但无任何临床表现，心率也不快，心电图长期无变化，相关检查无异常发现。
一般来说，小的肺动脉分支栓塞，心电图多无变化，故心电图正常决不能排除肺栓塞;而较大的肺栓塞，尤其出现急性右心衰竭、休克者，心电图多会出现有诊断价值的改变。除病变程度外，描记心电图的早晚及次数，既往有无其它心肺疾患等也会影响心电图诊断的敏感性。因此，临床上遇到不明原因的呼吸困难、胸痛、烦躁不安、急性右心衰竭患者，应及早反复描记心电图。如心电图出现多项肺栓塞的改变，则高度提示肺栓塞;若发病前心电图正常，则几乎可以肯定肺栓塞的诊断。
总之，大多数肺栓塞患者有心电图变化，但都是非特异性，非确诊性的，应进行鉴别诊断，以避免漏诊或误诊。而急性肺栓塞心电图变化较快，应对可疑患者进行动态观察，以提高捡出率。
【参考文献】
1 许俊堂.肺栓塞的发病率和常见原因.临床心电学杂志，2003，12：66-67.
2 Mantilla CB,Horlocker TT,Schroeder DR,et al.Frequency of myocardial infarction,pulmonary embolism,deep venous thrombosis,and death follwing primary hip or knee arthroplasty.Anesthesiology，2002，961140-1146.
3 Heit JA,Melton LJ 3rd, Lohse CM，et al.Incidence of venous thromboem-bolism in hospitalized patients vs community residents.Mayo Clin Proc，2001，1102-1110.
4 吴致安，郭继鸿，许原，等.85例肺栓塞临床心电图分析.临床心电学杂志，2003，12：74-78.
5 Petrov DB.Appearance of nght bundle branch bllock in electrocardiograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of the main pulmonary trunk.J Electrocardiol，2001，34185-188.
