肺康复训练对老年慢性阻塞性肺疾病患者的疗效及其评价

　　作者：李建华,张效予,宋丰贵　　作者单位：昆明医学院第一附属医院呼吸内科,云南 昆明

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;老年;肺康复训练

　　老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)大部分中、重度患者活动能力受限,并出现心理障碍及社会适应力降低,同时 COPD 的高患病率、高致残率使其占据了相当大的社会医疗资源。肺康复训练的目的并非阻止或逆转肺功能的降低，而是通过肺康复计划改善患者的呼吸困难,提高运动耐力及生活质量,改善患者心理障碍及社会适应能力。全球 COPD 控制策略(GOLD)中首次将肺康复治疗,特别是下肢运动训练列为中、重度 COPD 患者治疗的主要措施之一〔1〕。目前国内对肺康复的重要性、相关的研究和临床工作与国外差距较大,对运动训练在肺康复中的重要地位缺少认识,且康复效果评价方法欠规范,在此就部分相关内容进行综述。

　　1 肺康复的主要内容及适应证、禁忌证

　　肺康复是“一项为各个肺部疾病患者量身订做,旨在促进患者生理及社会适应能力,提高其自理能力的康复计划”〔2〕。广义的肺康复包括运动、呼吸肌训练、长程氧疗、营养治疗、胸部体疗、放松疗法等。目前所讲的肺康复主要包括〔3〕:运动训练(包括极量和亚极量运动)、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价,其中运动训练是肺康复的核心,主要包括上、下肢运动训练。

　　1997年美国胸科医生协会和美国心肺康复协会(ACCP/AACVPR)的循证医学肺康复指南〔3〕认为:亚极量运动可提高运动耐力,被推荐为肺康复的常规项目,循证医学等级为A级,被一致支持并推荐使用,它主要采用下肢有氧运动的形式,如步行、跑步、骑自行车、游泳、平板运动、功率自行车等;极量运动和呼吸肌训练的循证医学等级为B级,通常指四肢肌力训练及各种呼吸锻炼(如缩唇呼吸、腹式呼吸、各种呼吸锻炼仪),不支持在肺康复中常规使用,但2005年英国医学杂志出版社和英国胸科协会联合发表了一篇论文,也推荐力量训练为肺康复的常规项目〔4〕;心理和行为干预循证医学等级为C级,没有证据支持单独进行短期心理干预有效,长期干预可能有效;健康教育被认为是肺康复计划所必需的,但很少被单独使用。

　　肺康复适合于轻重程度不等的稳定期COPD患者,由于采用个体特异性的康复强度,故较重的COPD患者也能参加,高碳酸血症者也能从中获益,但参加肺康复的最理想人群是尚能行走较长距离,但已注意到运动耐量逐年下降,或近期出现肺部症状和并发症,有较强意愿参加康复者〔5〕。肺康复的主要禁忌证是不稳定型冠心病、近期出现心肌梗死、重度肺动脉高压、影响运动的骨关节病、学习认知能力障碍、精神疾病等〔2〕。

　　2 肺康复原理

　　肺康复的原理尚未完全明了,在此就部分可能机制予以阐述。运动训练可提高运动耐力,改善呼吸困难。Butcher等〔6〕研究发现COPD患者在最大运动时仍有骨骼肌代谢储备,因此指出运动受限的主要原因不是骨骼肌异常,而是心肺功能。心和肺是两个结构和功能都密切联系的器官,心血管和呼吸系统是限制最大摄氧(VO2max)的主要因素,运动训练能改善心肺系统协调工作的能力,显著提高COPD患者VO2max,提高运动耐力。Velloso等〔7〕研究了COPD患者长时间卧床或活动能力明显受限致使VO2max呈进行性下降的临床观察,认为制动后肌力和耐力显著下降可使心肺功能随之减退,并且这种心肺适应的恢复速度慢于去适应发生的丧失速度。患者由于呼吸困难,导致去适应作用,而这种去适应又引起活动能力进一步下降形成恶性循环。运动训练可在一定程度上阻碍这种去适应现象,部分恢复心肺适应性。对COPD患者的运动训练多主张有大肌群参加的运动方式。运动训练能使受训练的肌肉发生一系列变化,导致运动强度和运动耐力的增加,这些变化包括:提高毛细血管密度、毛细血管纤维比率、组织肌红蛋白,增加每个细胞中线粒体的大小、数目及呼吸酶容量,导致摄氧能力提高〔5〕。Aizawa等〔8〕发现,中、重度COPD患者运动训练后肌肉活检发现柠檬酸合成酶、32羟基辅酶A脱氢酶(糖氧化酶)活性增加,而3种糖酵解酶活性不变。可见有氧运动能改善COPD患者的有氧代谢功能。运动耐力和呼吸困难的改善同时提高了患者日常活动能力,减轻焦虑、抑郁等心理障碍,使患者更好地融入社会。

　　3 肺康复效果及其评价

　　评价运动能力的运动实验〔9〕:常用的运动实验包括心肺运动实验(CPET)、6 min步行实验(6MWT)、往返疾步走实验(SWT)。CPET:包括功率自行车和平板运动实验,能全面客观地评价运动能力和运动时的反应性,确定运动强度和运动受限原因,能准确反映运动时各个系统病理生理机制,是评价运动训练效果的标准方法。采用评价指标分别是VO2max、最大功率(Wmax)、耐力时间。VO2max或Wmax是衡量动力性工作能力和心肺适应性的综合指标,可信度高,重复性好。研究显示肺康复后VO2max可提高15%〔10〕。耐力时间是亚极量运动时相同功率下运动的持续时间,它更接近日常活动强度,与最大运动能力相比更有实际意义,而且耐力时间是反应性最好的指标,敏感性强,在最大运动能力还未出现显著性变化时,耐力时间已经发生特异性升高,但重复性不如6MWT〔10〕。6MWT:以患者6 min内步行的最大距离为评价指标。2002年ATS发表了详细的6MWT临床指南〔11〕,对方法的标准化作了明确界定。因为轻度功能受损时步行距离不受限制,故6MWT主要适用于心肺功能受损较严重的患者。与其他方法比较,是一种简单易行、重复性好、具有较好耐受性、更能反映日常活动能力的方法,广泛用来评价机体的功能状态、治疗效果及疾病的临床变化，是心肺、循环系统、骨骼肌、神经肌肉、肌代谢等多方面功能综合性反映,但不如CPET,对其中的某一方面进行评价，只能作为CPET的补充〔12〕。一项研究建议,对慢性呼吸系统疾病,按α=0.05的检验水准,有临床显著意义的6MWT>54 m〔10〕。SWT:是在录音机指导下进行,步行速度逐渐加快(每分钟加快1次),在距离10 m的地方来回行走,直到跟不上速度为止,所行走距离为评价指标。因亚极量运动的效果具有特异性,即一组肌群的亚极量运动主要引起相应肌群的效果。如上肢运动训练不能产生下肢耐力的提高。研究发现,在踏车和步行运动时,COPD患者通气和代谢的反应性不同,这可能是因为参加运动的肌群不同而对通气需求不一样引起〔13〕。作者认为以步行为运动方式的康复训练主要取得步行能力的改善,更适宜用6MWT来评价运动效果;而以踏车运动方式的康复训练用踏车实验来评价效果更好。目前医学研究中多同时采用多种评价方法和指标。呼吸困难评价:作为康复效果评价指标其循证医学等级为A级,被一致推荐使用〔3〕。生活质量问卷:作为肺康复效果评价指标其循证医学等级为B级〔3〕。用于呼吸系统的有慢性呼吸系统问卷(CRQ)和圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ),比一般健康状态问卷(如SF236)对肺康复效果评价更敏感,是肺康复中常用的问卷〔14〕。目前国内尚未有自己的呼吸问卷,中文版的CRQ和SGRQ应用于国人亦有较好的可信度和效度〔15〕。CRQ主要包括呼吸困难、疲倦、情绪水平、认知能力4个方面内容,共20个问题,比SGRQ的敏感度更高〔3〕。在实际应用中,SGRQ可让患者独立完成,费时较少,使用方便。2001年发表的可用于患者自我完成的慢性呼吸系统问卷(CRQ2SR)较以前的CRQ问卷更方便,但尚未见有中文版〔16〕。一般来说,建议有临床显著意义的标准是用CRQ时每个领域阈值为0.5。有临床显著意义的SGRQ的下降值为4单位/15个月,这远远大于无COPD的健康个体的年龄影响(0.12 U/12个月)。肺康复的短期及长期效果:肺康复的短期效果是指患者在经过8～12 w全面康复计划后短期内获得的益处。一项荟萃分析总结了11项研究,显示肺康复后短期内获得提高运动耐量和健康感觉,改善呼吸困难指数,提高生活质量,促进患者社会适应能力等益处〔10〕。近年来已有多项有关经济学方面的研究显示,肺康复计划可减少患者年住院次数及住院天数,与非康复组比较降低直接和间接医疗费用〔17〕。但COPD患者经过运动训练后第一秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1/FVC(用力肺活量)等肺功能指标并没有得到改善,在35个研究中有31个显示肺功能参数没有改善〔5〕。各种康复训练获得效果各不相同。下肢有氧训练是肺康复中必要也是最基本的项目,采用不同运动强度所取得的效果不同,并且存在强度效应关系,中高强度(>60%VO2max)运动康复优势是可获得确切的生理变化,这些变化包括肌纤维毛细血管和线粒体密度增加、肌纤维携氧能力升高、无氧阈(AT)延迟等。上肢运动训练可提高上肢肌力和耐力,减轻呼吸困难〔18〕,改善严重 COPD 患者穿衣、梳头、吃饭、洗漱等日常生活能力。力量训练只是获得肌肉力量的提高,在其他方面没有额外改善〔19〕。呼吸肌训练主要指吸气肌肌力和耐力训练,不能获得整体功能改善,其效果尚不明确〔20〕,但对通气限制的患者仍推荐使用〔17〕。关于肺康复的长期效果，部分研究得出了相似的结论，8 w短期康复训练结束至少1年后,康复效果才逐渐减退,一般可持续1～2年。虽然康复效果具有可逆性(即指停止运动训练后取得的效果会逐渐消失)，但只要坚持运动,理论上这种效果将持续存在。短期康复计划后采取怎样的方式才能使患者获得满意的长期效果?这是值得进一步探讨的问题。一项研究〔21〕结果显示,短期康复计划后保持每周电话指导和每月1次监督下的康复锻炼,持续1年,长期效果的额外改善并不满意。肺康复对生存率的影响未有明确的结论,因 COPD患者的生存率与许多因素相关,分析肺康复对生存率的影响应严格校正病人的年龄、疾病的严重程度、戒烟和是否接受氧疗等。需要长程前瞻性研究,进行这类研究困难较大。肺康复效果的预测因子:虽然肺康复适用于轻重不同的COPD患者，但各个患者的康复效果有差异，有学者评价了经过6 w的康复治疗后患者年龄、性别、耗氧量、动脉血气水平、肺功能与训练效果之间的关系,在有较大FEV1和12 min步行距离基础值较小的患者,获得的康复效果更好,而且基础 VO2max 和氧脉较小者改善更明显〔8〕。因此提出通气限制和耗氧量是运动训练效果好坏的预测因子。以后的研究也得出相似的结果,并提出吸气肌肌力是另一个预测运动训练效果的因子〔20〕。最近的一项290例非缺氧COPD患者回顾性研究发现〔22〕,肺康复治疗后运动能力的改善决定于运动受限的机制，非通气性运动受限者康复后 VO2max改善最大,逐步多元回归显示年龄、通气储备、运动中动脉血氧分压是VO2max 提高的独立预测因子。COPD患者对运动训练反应性不同的机制尚待进一步研究。

　　综上所述,肺康复治疗可提高 COPD 患者的运动能力,改善呼吸困难及生活质量,促进患者的社会适应能力,其短期及长期效果明确,但对生存率的影响尚未得出肯定结论。多种肺康复效果评价方法各有优缺点,在医学研究中有必要选择科学的评价方法,提高结果的可信度和可比性。

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