老年患者真菌性医院肺炎的菌群与耐药性调查
发表时间：2012-08-21 浏览次数：584次
作者：熊亮,李丽 作者单位：华中科技大学同济医学院附属梨园医院检验科，湖北 武汉
【关键词】 老年患者 肺炎 真菌 医院感染 耐药性
近年来，由于细菌毒药物、免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛应用;器官移植术、导管技术、静脉高营养等治疗手段的开展;以及临床严重疾病，如肿瘤、血液病、艾滋病、糖尿病、老年疾病等发病率不断上升，使真菌医院感染率呈增长趋势，已成为这些疾病患者致死的主要原因。随着临床抗真菌药物的大量运用，真菌耐药性也愈来愈严重，已成为全球关注的热门课题之一。为了解老年患者真菌性医院肺炎的菌群构成比与耐药性，为临床合理用药提供科学依据，本文对我院老年真菌性医院肺炎的菌群分布及耐药性进行了探讨与分析。
1 材料与方法
1.1 真菌性医院肺炎诊断标准 参照卫生部《医院感染诊断标准(试行)》2001年版〔1〕，经临床和病原学诊断证实为下呼吸道医院感染，并经X线诊断，出现肺实质炎症病变的病例为医院肺炎;且病原微生物检查连续2次分离到相同真菌的病例为真菌性医院肺炎入选病例。
1.2 临床资料 从2004年6月～2006年12月我院呼吸内科及肿瘤科入选的269例患者均为>60岁老年患者，男性198例，女性71例，男：女=2.8：1;住院日为30～251 d;均使用过3种以上抗菌药物。基础疾病为老年慢性阻塞性肺病、心脑血管疾病、肝硬化、肾功能不全、肿瘤、血液病、艾滋病、糖尿病等。
1.3 标本采集 采集269例获得性医院肺炎患者的晨痰、支气管纤维镜刷取物、下呼吸道灌洗物标本。其中晨痰标本须经直接涂片筛选为有效痰标本，即鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野为合格标本。
1.4 真菌培养、鉴定与药物敏感试验 按《全国临床检验操作规程》进行。将标本接种沙保弱琼脂平板进行培养，用科玛嘉显色培养基进行初步鉴定，接着做芽管试验、必要时用法国生物梅里埃公司生产的API 20CAUX试剂条进行鉴定;药物敏感试验按NCCLS 2004年版进行，采用KB法，培养基与药物敏感纸片均为法国生物梅里埃公司产品。
1.5 统计学方法 所有数据均使用SPSS13.0统计软件分析。分类数据以及频率数据均采用χ2检验。
2 结果
2.1 老年真菌性医院肺炎的病原性真菌构成比 老年真菌性医院肺炎的病原性真菌中，白色念珠菌167株，占总株数的62.1%，居第一位;热带念珠菌 53株，占总株数的19.7%，居第二位;光滑念珠菌18株，占总株数的6.7%，居第三位;近平滑念滑菌和季也蒙念珠菌分别为10株，各占3.7%;其他酵母菌11株，占总株数的4.1%。
2.2 主要真菌对抗真菌药物的耐药率 5种抗真菌药物中，258株主要真菌对两性霉素B和制霉菌素耐药率最低，均为0%，尚未发现耐药菌株;主要真菌对酮康唑、氟康唑、伊曲康唑3种抗真菌药物的耐药率亦较低，均<12.0%，经统计学处理，χ2=3.223，P=0.92，主要真菌对5种抗真菌药物的耐药率差异无显著性。对10株以下的菌种未做耐药率统计见表1。
表1 主要真菌对抗真菌药物的耐药率(略)
3 讨论
本文从呼吸道标本中分离出269株深部真菌，均为酵母样真菌。其中白色念珠菌居首位，占62.1%;其次为热带念珠菌19.7%;其余真菌构成比均在6.7%以下，证实白色念珠菌仍然是呼吸道感染占主流的真菌。广谱高效抗生素的大剂量使用是真菌感染的直接诱因，在正常情况下，人体正常菌群通过与病原微生物竞争营养，抑制病原菌的生长与繁殖，维持生态平衡，当大量使用广谱抗生素时，人体正常菌群多被杀灭或抑制，致使体内机会致病性真菌得以繁殖，终致菌群失调，二重感染〔2〕。因此，合理使用抗生素，严密监控，是防治真菌感染的必要手段。
老年患者因生理防御功能、免疫功能衰退，白细胞介素2(IL2)的产生减少，导致T细胞增殖能力减弱，易引起感染性疾病。特别是呼吸器官功能退化，咳嗽反射与纤毛运动能力减弱、支气管、肺泡弹力减退，排痰功能减弱，易淤积分泌物〔3〕。特别是老年慢性阻塞性肺病患者，以上症状更为明显，尤其易发生反复性、周期性感染，更易引起真菌肺部感染。本组病例均为60岁以上老年患者，住院时间长，往往使用了大量广谱抗生素，导致正常菌群生态失调，发生医院获得性真菌肺炎。常因病情危重，引起致死性终末感染。
近年来，真菌性医院感染呈上升趋势，抗真菌药物应用增多，出现了真菌耐药菌株，应引起医务人员高度的关注。本组269株酵母样真菌中258株主要真菌药敏试验结果表明：5种常用抗真菌药物显示了较好的抗菌活性，258株真菌对5种常用抗真菌药物的耐药率均<12%，且主要真菌对5种抗真菌药物的耐药率差异无显著性。20世纪80年代以来，先后推出酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等唑类抗真菌药物，氟康唑因其药代动力学的优势，半衰期长、抗菌谱广、毒性低、安全性好，口服生物利用度高(达90%)，临床应用最广〔4〕。但由于唑类抗真菌药物尤其是氟康唑在临床的广泛运用，已产生了耐药性，由表1可见，258株酵母样真菌对3种唑类抗真菌药物的耐药率明显高于两性霉素B和制霉菌素，以两性霉素B、制霉菌素的药物敏感性最佳，对258株真菌显示了100%的抗菌活性，但应注意用药过程中观察这两种药物的肾毒性。
总之，抗真菌药物对宿主细胞有一定毒性作用。且真菌具有坚韧的甲壳或葡聚糖，药物较难透入，故用药均应根据感染部位和病变程度选药，随时观察药物不良反应和肝肾功能变化。为增强疗效，延缓耐药菌株产生，减轻不良反应，宜采用有协同作用的抗真菌药物联合使用，疗程视具体病情决定。临床疑为真菌感染病例须尽早送标本培养，以早期发现病原性真菌，及时选择有效药物进行治疗。
【参考文献】
1 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)〔S〕.中华医学杂志，2001;81(5)：31420.
2 李从荣，彭少华,李 栋，等.深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2002;12(7):4857.
3 余 兰，朱艳萍.老年患者下呼吸道医院感染与控制对策〔J〕.中华医院感染学杂志，2005;15(10):11212.
4 曹先伟，冀朝辉，李若瑜，等.白色念珠菌对唑类抗真菌药物的耐药机制探讨〔J〕.中华医院感染学杂志，2007;17(3):25862.
