25例肺动脉栓塞的诊治分析

　　作者：陈亚娣,葛世俊,朱海东　　作者单位：宁波医疗中心李惠利医院心内科，浙江宁波

　　【关键词】 肺动脉栓塞;肺血栓栓塞;诊断

　　肺动脉栓塞(pulmonary embolism PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。PE临床表现多样，且缺乏特异性，漏诊、延诊及误诊率极高。若未及时诊治,病死率较高，所以PE的早期诊断和及时治疗至关重要。本文对25例肺动脉栓塞病例进行回顾性分析。

　　1 资料

　　1.1 一般资料：本文共收治2005年1月至2008年5月期间PE患者25例，最后由多层螺旋CT确诊，其中男13例，女12例，年龄21～83岁，平均63±14岁。25例诊断过程符合2001年中华医学会呼吸分会公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》要求[1]。疑诊是指那些具备一个或多个肺栓塞发病高危因素，特别是多个危险因素的患者，临床症状主要表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，结合心电图、X线胸片(或胸部CT检查)、动脉血气分析等检查，可以初步疑诊PTE;并即刻进行常规D_二聚体检测(ELISA法)，作为排除诊断标准;超声检查提供进一步诊断证据;确诊主要依靠肺通气灌注扫描检查，电子束CT(EBT)和核素肺通气灌注扫描(ECT)。本组该25例病例最后由16排螺旋CT肺动脉造影确诊。

　　2 诊治分析

　　2.1 危险因素及基础疾病：25例中伴下肢静脉血栓形成者12例(48%)，下肢静脉曲张1例，慢性心肺功能不全10例，下肢外伤手术2例，脑梗塞1例，长期卧床3例，司机2例，长途旅行1例，随年龄增长，具有的危险因素可多于1种。5例患者无明显危险因素。

　　2.2 临床症状及体征：25例发病时间、临床症状及体征多样，缺乏特异性。典型的呼吸困难、胸痛及咯血“三联征”患者仅2例，呼吸困难及气促15例，晕厥及晕厥先兆发作11例，咯血5例，胸痛6例，咳嗽6例，心动过速4例，紫绀2例，发热1例，肺部闻及干罗音2例，胸腔积液3例，存在深静脉血栓表现12例。

　　2.3 辅助检查：25例中动脉血气检查提示低氧血症的有16例(氧分压≤60mmhg);心电图特异性改变(SⅠQⅢTⅢ)3例，右束支阻滞3例，胸前导连ST_T改变16例，心电图正常7例;25例患者D_二聚体均>500ugl，平均2740.29;超声心动图异常发现20例(80%)，表现为右房室增大14例，肺动脉压力增高20例(中重度16例)，肺动脉增宽2例。25例MSCTPA检查未见肺动脉主干血栓，栓塞位于左或右肺动脉型13例(52%),其中6例位于右肺动脉,7例左、右肺动脉皆有;肺叶动脉型12例(48%)，总共累及肺叶动脉33支，包括右上叶动脉6支、右中叶动脉3支、右下叶15支、左上叶动脉1支及左下叶动脉8支,2个以上肺叶动脉出现血栓6例;段及段以下动脉内充盈缺损9例，且可见7支亚段肺动脉栓塞，表现为细小肺动脉内的充盈缺损及突然截断。CT显示右侧肺动脉栓塞发生率更高，下叶比上叶栓塞发生率更高。

　　2.4 治疗：25例患者血流动力学稳定，均未行溶栓治疗。所有的患者都给予了相应的抗凝治疗：即低分子肝素钠0.4ml，2次天皮下注射，联合服华法林(用量根据每日所测凝血结果调整),使国际标准化比值(INR)指标在3～5d内即上升至2～3，5d后停用低分子肝素钠并继续口服华法林，使INR指标保持在上述水平。随访3月～39月，1例患者死亡(出院后死亡，发病30天内)，余患者目前均健在。1例患者2月后自行停用华法林，余患者依从性良好，达到半年或长期华法林抗凝，且定期监测PT。无1例出现出血并发症。其中两例病人肺栓塞复发，发生时凝血功能INR1.5～1.6，1例患者放置下腔静脉滤器。

　　3 讨论

　　PE临床表现复杂多样,漏诊、误诊情况比较严重，若未及时诊治,病死率较高。本组25例男女比例相当，但以中、老年人为多，本组病例也提醒我们，PE是各个成年阶段均可发生的疾病。PE和DVT是同一种疾病的两种不同表现。PE的危险因素同静脉血栓(Venous thrombo embolism,VTE)，常以反复静脉血栓栓塞为主要表现。资料显示50%DVT(深静脉血栓栓塞)合并PE，70% PE合并DVT。大部分PE患者并无DVT的症状和体征。本组12例(48%)的患者有不同程度的下肢静脉血栓或腔静脉血栓，较一般报道资料低。PE危险因素为一些容易引起血液高凝状态的因素，依次为骨折、手术、恶性肿瘤，以及下肢手术造成的长期卧床和职业性因素(如司机)等。老年患者多并发其他疾病，如冠心病、糖尿病、高血压、慢性呼吸系统疾病等，且多数为同时具备多个PE的危险因素，这可能是老年患者溶栓死亡率较高的原因[2]。中青年患者的并发疾病较少，且危险因素常较明确。

　　PE的临床表现多样，也给临床初步诊断带来困难。对老年患者突发呼吸困难，不明原因的晕厥或晕厥先兆，需排除肺动脉栓塞。血清D_二聚体含量异常增高对诊断PE敏感度在90%以上[3],本文统计结果达100%，可作为排除诊断的一个指标[4]。心电图为非特异性,表现多样,最常见的表现形式有SⅠQⅢTⅢ电轴右偏及右束支传导阻滞、胸前导连T波倒置,本组18例心电图异常,对PE诊断仍有帮助。但须与急性冠脉综合征鉴别，本组2例患者有心电图动态ST_T改变，首先诊断为急性冠脉综合征，冠脉造影检查正常，最后由多层螺旋CT确定为肺动脉栓塞。低氧血症是PE较为典型的血气改变，25例中PaO2<60mmHg的有16例，占64%。血气分析为PE诊断和预后评价的主要手段，但氧分压正常也不能排除肺动脉栓塞。超声心动图通过对右心系统血栓和周围静脉血栓的确切显示，以及对PE所致一系列右心负荷改变的明显提示，可用作与其他各类心血管疾病的鉴别。本组经胸超声80%有异常，主要表现为右心负荷改变，对PE诊断起着重要的作用，经胸超声发现直接征象的检出率较低。在影像学检查中，既往ECT和EBT是诊断PE的主要手段，而作为PE诊断“金标准”的肺动脉造影检查，因其属于有创检查，因此临床应用受到限制，本组仅1例进行了该项检查。目前多层CT肺血管造影是首选的影象学检查方法，螺旋CT检测肺动脉主干、肺叶和肺段动脉血栓栓塞的敏感性为86%～100%,特异性达92%～100%[5]，正确性至少和有创肺动脉造影相同。多层CT肺血管造影与传统CT相比,不仅影像获得时间和总扫描时间可以明显缩短,而且肺血管树可被清晰显现,可以直接看到肺动脉内的栓子，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间，或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。间接征象为以胸膜为底的高密度区、条索状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及胸膜浸润。25例PE中CTPA均阳性，可显示至段及段以下肺动脉栓塞。CTPA作为一种经济适用方法在诊断中地位越来越重要,比肺动脉造影更易接受。随着检查技术的不断成熟，MSCTPA检查诊断肺动脉栓塞有望进一步提高亚段级肺动脉栓塞的诊断率，成为新的PE诊断金标准。

　　溶栓治疗可以迅速降低PE患者肺动脉高压,逆转右心功能不全,改善氧合,纠正右心室功能失调,改善患者预后。抗凝治疗能预防血栓形成，阻止静脉血栓的进展。其适应症是不伴血流动力学障碍的急性PE的非近端肢体DVT，主要并发症为出血。肝素作用迅速，低分子肝素与普通肝素比较出血倾向低,已被广泛应用。华法林起效时间相对较长,服药期间需监测INR。本组2例PE复发，INR偏低(1.5～1.6)，考虑凝血功能监测不佳。该25例PE患者仅1例死亡。肺栓塞患者如能及时诊断、尽快溶栓和抗凝治疗，大部分患者可获得较好的预后。本组25例肺动脉栓塞血流动力学稳定，抗凝治疗仅1例出院后死亡，因此血流动力学稳定的病人常规抗凝治疗不需要溶栓治疗[6]。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸病分会，肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001，5259-264.

　　[2]温伟,张新超.50例老年人急性肺栓塞临床特点分析[J].中华老年医学杂志,2006,25(6) 431-433.

　　[3]Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism[J]. CMAJ, 2003,168(2)183-194.

　　[4]British Thoracic Society standards of care committee pulmonary embolism guideline development group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolismJ[J]. Thorax,2003,58(6)470-483.

　　[5]Coche E, Verschuren F, KeyeuxA, et al. Piagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients comparison of thin_colli_mation mutide tector row spiral CT and planar ventilation_perfusion scintigraphy[J]. Radiology, 2003, 229 757-766.

　　[6]乔人立,刘双.肺栓塞的国际临床试验及其诊断与治疗[J].世界急危重病医学杂志,2006,3(3)1303-1308.