中心静脉导管在治疗结核性渗出性胸膜炎中的应用分析

　　作者：宁俊英,杨琳娜　　作者单位：新疆兵团农九师医院感染科， 新疆 额敏 

　　【关键词】 胸膜炎

　　结核性胸膜炎是临床常见的疾病之一，其发病、诊断、治疗与肺结核密切相关，因而，在结核病分类法中属于肺结核的范畴。发病率约占肺结核发病率的4.7%～17.6%。胸膜肥厚占结核性胸膜炎的比例可高达62%～69.4%。如不彻底治疗，60%～65%患者可发展为活动性肺结核[1]。我科住院的结核性胸膜炎中，包裹形成的占渗出性胸膜炎的65%。包裹一旦形成，由于胸膜粘连、肥厚等病理改变较明显，致抗结核药物的渗透性下降，胸水持续存在的时间明显延长，严重影响临床治疗效果及预后。因此，彻底排尽胸水对治愈渗出性胸膜炎，对防止胸膜粘连、肥厚、甚至发展为活动性肺结核至关重要。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　所有病例均来自我院2004年10月～2007年10月间病案室出院的确诊病例。其中男性98例，女性84例;围门诊期7～64 d，平均30 d;初治病例55例(占31.2%);经不规范治疗再转到本院的117例(占68.8%);单侧165例(占95.9%)，双侧7例(4.1%);自发病至首次抽水时间最短7 d，最长64 d;无包裹形成者70例;包裹形成者102例。

　　1.2 结核性性胸膜炎诊断条件

　　(1)符合结核性胸膜炎的诊断标准，患者均有不同程度的结核中毒症状，如乏力、盗汗、午后低热，体温多在37.5℃～38.5℃，个别病例体温达39℃。所有患者均有不同程度的乏力、盗汗、胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰等临床表现。(2)B超检查胸膜腔内可探及液性暗区回声，内有或无强回声光点(带)，并存在≥1个包裹的102例，无包裹形成的70例。(3)X线胸部平片或胸部CT证实胸水在第3前肋水平者55例，在第6前肋水平者82例，在8肋水平以下者35例;有胸膜腔积液包裹形成或无包裹形成及胸膜肥厚的存在。

　　1.3 胸膜腔穿刺抽水和置管引流方法、步骤和过程

　　1.3.1 准备

　　随机将病人分为两组：常规抽水组80例,胸膜腔置管组92例。为使病人配合治疗，消除紧张心理，在操作前向病人详细交待操作方法、目的、过程及术中的注意事项。如术中不能随意变换体位、用力咳嗽、勿深呼吸、勿大声讲话。如有不适可用手示意。协助病人反坐在靠背椅上，双臂平放于椅背上缘。

　　1.3.2 中心静脉导管置管步骤

　　选择B超定位点为穿刺点，也可取肩胛线第7～9肋间隙或腋中线6～7肋间隙为穿刺点。严格无菌操作，常规消毒皮肤后，打开中心静脉穿刺包，戴手套，铺洞巾，用2%利多卡因沿下肋上缘逐层做浸润麻醉，直达胸膜壁层，左手拇指、食指固定穿刺处皮肤，右手持中心静脉穿刺针进入胸膜腔，回抽见胸水后，将导丝由穿刺针后孔送入胸膜腔，固定导丝，拔出穿刺针，将扩张器沿导丝穿入逐层扩张至胸膜壁层，取下扩张器，将中心静脉导管沿导丝送入胸膜腔内，深度为10～15 cm，拔出导丝。外接引流袋。见胸水引出后，用敷料覆盖伤口，固定导管，必要时可将导管与皮肤缝一针以防止导管脱落。

　　1.3.3 治疗方法

　　每次放胸水400 ml，速度控制在20 min左右不易过快，放够量后关闭开关。每6～8小时放胸水1次直到放尽，一般需要1～2 d。这时对于无包裹形成的，给予0.9%的生理盐水500 ml加温至35℃左右灌洗，用50 ml一次性注射器由胸导管接口处注入，操作时注意及时关闭开关，以避免空气进入胸膜腔内引起气胸。每日1次，灌洗液在体内保留1～2 h，在此期间嘱病人勤翻动身体，让胸膜腔得到灌洗，之后放出灌洗液，注入异烟肼0.1～0.2 g、地塞米松5 mg，关闭开关。次日按上述方法重复，连续3 d。对于包裹性胸水，入院后一定要检查凝血4项、出凝血时间。定位在胸水最多的地方为穿刺点，放胸水的方法和量与上相同，待局部胸水放尽后，排除禁忌证(如活动性出血、活动性肺结核、凝血功能异常、妊娠妇女、婴幼儿)，给予20 ml生理盐水与10万单位的尿激酶注入胸膜腔内，嘱病人勤变换体位，翻动身体，于次日给予温生理盐水500 ml灌洗，3～4 h后放出。上述过程重复3～4次，经B超证实无胸水后拔管。胸膜腔穿刺抽水操作前准备与上相同，用普通穿刺包，在B超定位点逐层麻醉后，用普通胸膜腔穿刺针穿刺，待见胸水后，接50 ml一次性注射器缓慢抽出胸水，每次控制在700～900 ml，对无包裹形成的给予异烟肼0.1 g、地塞米松5 mg胸膜腔内注射。抽水过程不可过快，抽液量不可多过，术闭让病人采取端坐位4 h,并禁食4 h。以免引起胸膜反应和纵隔摆动，造成不良后果。每2～3天抽胸水1次，直到不易抽水为止。

　　1.3.4 药物治疗

　　全部病人均采用全程、足量、正规和个体化化疗方案，即利福平(P)、异烟肼(H)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)。2PHZE(S)/4PH。疗程≥6个月。对于18岁以上和70岁以下的病人，强化期加用左氧氟沙星静脉点滴(按公斤、体重计算)，每日1次，疗程2个月。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 包裹形成与围门诊期时间长短的关系

　　从发病到进入本院接受正规治疗的时间长短与包裹形成有关，接受正规治疗的间隔时间愈长，愈容易形成包裹，说明围门诊期的前15 d的积极正确治疗对胸膜炎的愈后、减少包裹的形成非常重要(表1)。表1 包裹形成与围门诊期时间长短的关系(略)注：χ2=68.10, P<0.01

　　2.2 两组各项指标比较

　　创伤次数:常规组2～6次，置管组1次。胸水引流时间:常规组10.4～18 d,平均(14.2±3.8) d;置管组4～10.2 d,平均(7.3±2.9) d;住院天数：常规组17～30 d，平均(23.5±6.5) d;置管组4～13 d,平均(8.5±4.5) d;治疗费用：常规组772～1 875元，平均(1 323.5±551.5)元;置管组772.8～1 340元,平均(1 056.4±283.6)元。置管组优于常规组，治疗时间较短，费用相对较少。

　　3 讨论

　　结核性胸膜炎治疗的目的为[2]：(1)减轻症状，恢复肺功能;(2)缩短病程，恢复劳动力;(3)减少并发症，提高治愈率。因此，合理、充分的化疗和积极控制胸水是基本的治疗方法。

　　采用中心静脉导管做胸膜腔闭式引流术的优点是：(1)可以控制放液量(每次400 ml)避免一次放液过多过快，引起纵隔摆动等不良后果;(2)病人可以经常更换体位，以利于胸水充分引流，促使肺部早日复张;(3)对病人的穿刺只有一次，避免了反复穿刺可能造成的胸壁、肋间神经、血管和组织损伤;(4)可以直接胸膜腔灌洗、注射药物，对于包裹形成的病例，注射尿激酶可以降解纤维蛋白、裂解纤维分隔、减少胸膜粘连。而传统的抽水方法缺陷是：(1)每周穿刺2～3次，每次都需要在B超定位后确定穿刺点，增加了病人的经济负担和肌体的痛苦;(2)部分病人有畏惧心理，不愿意配合操作，胸水不能充分排尽，导致脓胸、包裹形成及胸膜肥厚和粘连;(3)对于已经形成包裹和胸水量较少的病人，直接穿刺风险较大，违犯操作规程，因此，无法排除胸水，给病人带来更多的痛苦，有4.7%～17.6%的病人诱发肺结核[3],成为新的传染源。使病人劳动能力、生活质量下降,经济负担加重。中心静脉导管引流方法的使用显著缩短了病人的住院时间，减轻了病人的经济负担。可以将胸水引流彻底，最大限度地减少脓胸、胸膜粘连、肥厚的发生。而且可以直接采用胸膜腔灌洗及药物注射治疗，大大提高了疗效，降低了治疗费用，提高了病人的生活质量。

　　虽然胸膜腔闭式引流术技术要求不是很高，但要求操作者必须熟悉胸膜腔穿刺的每个环节、程序及过程。严格无菌操作，注意创面覆盖物，勤观察，发现问题及时处理。避免发生创面感染、导管脱落等情况。

　　【参考文献】

　　[1]王 改，曹青山，王金绳.结核性包裹性胸膜炎766例分析[J].临床荟萃杂志，2006，21(22)：1644-1645.

　　[2]马永昌，丁卫民，王永亮.结核性渗出性胸膜炎不同抽胸腔积液的疗效观察[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23：248.

　　[3]张志强，郭 磊.结核性包裹性胸膜炎形成原因探讨[J].新乡医学院学报，2005,2(1):57-58.