阿曲库铵持续静脉泵输注配合机械通气在抢救危重哮喘中的作用
发表时间：2012-07-23 浏览次数：522次
作者：徐子琴,徐敏,徐建国 作者单位：浙江省温州市第三人民医院ICU，浙江温州
【摘要】 目的 探讨阿曲库铵持续静脉泵输注配合机械通气在抢救危重哮喘中的作用。方法 对经鼻或经口气管插管实行机械通气的危重哮喘患者采用咪唑安定针0.04～0.15 mg•kg-1•h-1(必要时加用异丙酚等其他镇静药物)充分镇静下，使用阿曲库铵5～10 μg•kg-1•min-1微量泵维持，配合内科综合治疗措施，待病情稳定后停机拔管。结果 12例危重哮喘患者经使用阿曲库铵微量泵维持后，人机对抗消失，机械通气后缺氧及二氧化碳潴留明显纠正。结论 阿曲库铵配合机械通气是抢救危重哮喘的有效方法，且阿曲库铵使用微量泵，肌松作用稳定，剂量调节方便，值得推广。
【关键词】 阿曲库铵;机械通气;危重哮喘
支气管哮喘是一种常见的气道慢性炎症性疾病，多数患者经合理的抗炎平喘治疗，补充足够液体和纠正酸中毒均可得到缓解，但有部分患者虽经积极处理，哮喘仍持续发作，危及生命,须及时行机械通气。2002年至2006年我院ICU收治12例危重哮喘患者，使用阿曲库铵微量泵维持配合机械通气，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组共12例，男4例，女8例，年龄30～58岁，平均40.2岁，均为急诊入院，诊断符合2003年中华医学会呼吸病学分会修订的危重哮喘急性发作标准[1]，其中6例于24小时内发生呼吸衰竭，6例经抗炎、平喘、补液、纠正酸中毒及电解质紊乱等综合治疗后病情仍进行性加重，8例意识改变(嗜睡或意识模糊)，2例寂静的肺，余均为两肺布满哮鸣音。
2.方法
①人工气道及呼吸机使用：本组8例经口气管插管，4例经鼻气管插管，插管时间24小时到7天。使用的呼吸机均为进口呼吸机，主要类型有PB 840，Drager Evita 4,7200等。机械通气时间24小时到7天，模式初期为A/C(容量控制)，撤机为SIMV+PSV，或PSV，肺功能较差者经无创通气序贯治疗后脱机。②综合治疗：所有病例予常规内科综合治疗，包括氧疗，全身激素应用，使用β2受体激动剂，氨茶碱，抗胆碱能受体等解痉平喘，补液，纠正水电解质酸碱紊乱，控制感染，祛痰，加强营养支持等;同时，从机械通气初期开始使用阿曲库铵针5～10 μg•kg-1•min-1微泵静脉维持，视病情调节剂量，以使患者自主呼吸刚好消失为好;在应用阿曲库铵的同时，给予患者有效的镇静治疗，应用咪唑安定针0.04～0.15 mg•kg-1•min-1，必要时加用异丙酚等其他镇静药物。
3.统计学方法
数据采用均数±标准差(-±s)，组间比较采用t检验。
结 果
所有病例开始机械通气初期均存在不同程度人机对抗，在使用阿曲库铵后10～20 min人机对抗消失，两肺哮鸣音明显减少，微泵维持过程中肌松效果稳定，一般经机械通气24小时到7天，哮喘症状缓解，血气明显改善 ，与治疗前比较有显著性差异(P<0.01)，予脱离呼吸机，拔除气管插管后转普通内科病房。所有患者均未出现气压伤、皮下气肿、纵隔气肿、呼吸机相关性肺炎、气管食管瘘等并发症。机械通气前后血气变化见表1。表1 患者机械通气前后血气分析结果(略) 注：与机械通气前比较，※P<0.01
讨 论
支气管哮喘是一种常见的气道慢性炎症性疾病，目前支气管哮喘治疗仍是综合性治疗。大部分患者通过结合氧疗，全身激素应用，使用β2受体激动剂，氨茶碱，抗胆碱能受体等解痉平喘，补液，纠正水电解质酸碱紊乱，控制感染，祛痰，加强营养支持等综合治疗后可缓解，但有部分患者经上述治疗后病情仍然继续恶化，机械通气是治疗这种重症哮喘的有效手段，但是部分机械通气患者发生严重的人机对抗现象，发生气压伤等并发症，反而导致呼吸功能进一步恶化，临床上应用肌松药是解决这个问题的有效方法之一。
阿曲库铵是新一代的中效非去极化肌松剂，起效快，恢复快，在体内通过HOFMAN消除，代谢不依赖肝肾功能，临床应用非常广泛，是须行肌松治疗的机械通气患者常用药之一[2]。本组12例患者在机械通气的同时采用阿曲库铵微量泵输入，根据患者情况调节剂量，肌松效果平稳，配合镇静，抢救危重哮喘疗效满意，所有患者均获得痊愈，且未留下任何后遗症，我们的经验如下：①机械通气配合肌松治疗的同时一定要应用有效的镇静治疗，否则将会给患者带来极大的痛苦;②治疗过程中一定要定期复查血气分析，而且更换呼吸机模式后半小时一定要复查血气分析，以防发生由于呼吸机引起的呼吸性酸中毒或碱中毒;③对于部分特别严重的患者，为避免气压伤及影响循环功能等并发症，宜采用小潮气量低呼吸频率机械通气治疗，本组12例采用小潮气量5～6 ml/kg,呼吸频率10～14次/分，吸气流速60～80 ml/min，吸气时间短;吸呼比1∶2～4;④允许适度的高碳酸血症和酸中毒存在[3];有文献报道，对于须行机械通气的哮喘患者，短时间内PaCO2不超过90mmHg，pH大于7.2，愈后患者不会留下后遗症[4]。本组患者机械通气过程中，PaCO2最高达108 mmHg，pH最低达7.152，但愈后患者未留下任何后遗症，说明短时间内适度的高碳酸血症和酸中毒是比较安全的;⑤适度的呼气末正压通气(PEEP)可扩张已陷闭的气道，改善通气，改善氧合，减少呼吸做功;本组所有患者不同程度加用PEEP，一般5～15 cmH2O，加用后患者潮气量增加，呼吸功能得到一定改善，且未出现气压伤、降低回心血量等不良后果，故笔者认为，必要时可酌情加用PEEP。
总之，危重哮喘在综合治疗的基础上，把握指征，及时上呼吸机是抢救成功的关键，而使用阿曲库铵静脉泵输注配合，调节方便，肌松效果平稳，配合机械通气疗效满意，临床上值得推广。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26(3)：132.
[2]任少华，胡华成.骨骼肌松弛药在急危重症中的应用进展[J].内科急危重症杂志，1999，(03)：132-135.
[3]俞森洋.机械通气的两大策略探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2000，(4)：209-211.
[4]陈荣昌.机械通气治疗重症支气管哮喘[J].实用医学杂志，2001，17(6)：474-475.
