143例肺栓塞患者尸检临床及病理分析
发表时间：2012-08-15 浏览次数：608次
作者：韩恩善,崔全才 作者单位：中国医学科学院北京协和医院病理科，北京
【摘要】为探讨肺栓塞的临床及病理学特点，分析143例肺栓塞患者临床资料及尸检结果。引起肺栓塞的主要基础性疾病为恶性肿瘤、风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、主动脉粥样硬化、手术、创伤等。其发病高峰年龄为40～50岁，主要的临床表现有：气短、发热、呼吸困难、咯血、胸闷、胸痛、口唇紫绀、呼吸急促、面色苍白、心慌、咳嗽咳痰、下肢水肿、昏迷等。肺栓塞部位以双肺多见、其次为右肺;病理类型以大块肺栓塞多见;栓子类型最常见的是血栓性栓子，其次为肿瘤性栓子。肺栓塞常伴有基础性疾病，临床表现多样、复杂。
【关键词】 肺栓塞;尸体解剖;病理学
肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是由于肺动脉或其某一分支被内源性或外源性栓子堵塞而引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发生率、误诊率及病死率较高。本文对143例尸体解剖检查发现的肺栓塞资料进行了回顾性分析，旨在提高对肺栓塞的认识。
1 材料与方法
1.1 材料
中国医学科学院北京协和医院病理科1921年1月至2006年11月间对住院死亡患者常规进行尸体解剖共7548例，收集其中经尸检诊断的肺栓塞143例，占同期尸检资料的1.89%。
1.2 方法
按常规尸检切口分别打开颅腔、胸腔、腹腔，对各个脏器进行仔细的大体检查、记录及取材，所有取材标本均经4%甲醛液固定，石蜡包埋，切片厚4μm，常规HE染色，在显微镜下观察其组织病理学改变。肺栓塞病理类型参照Ogren及张维君等[1-2]的分类标准，将肺栓塞分为三大类：(1)微小肺栓塞：栓子阻塞了一叶肺动脉远端的分支;(2)大块肺栓塞：栓子阻塞了2个或2个以上肺叶动脉;(3)骑跨型肺栓塞：较大的栓子骑跨于肺动脉分叉处并阻塞左右侧肺动脉主干。
2 结果
2.1 临床资料
143例肺栓塞年龄为4～87岁，平均49.1岁，男87例，女56例，男∶女为1.6∶1。其中年龄<20岁5例，20～30岁17例，31～40岁21例，41～50岁32例，51～60岁28例，61～70岁23例，71岁以上17例。临床表现呼吸困难者50例，昏迷63例，大汗淋漓40例，胸痛34例，口唇紫绀71例，呼吸急促49例，不能平卧端坐呼吸38例，憋气44例，咯血34例，心慌44例，心率增快(>100次/min)34例，面色苍白37例，烦躁不安46例，发热42例，猝死11例，头晕32例，双眼发直或双眼上翻26例，下肢水肿6例。上述临床表现可以1种或2种以上同时在一个患者中出现。143例肺栓塞尸检资料中生前有11例依据其临床表现、影像学及实验室检查等诊断为肺栓塞。引起肺栓塞的基础性疾病分别是:肿瘤性疾病34例，风湿性或细菌性心内膜炎22例，主动脉或冠状动脉粥样硬化16例，高血压8例，肺气肿或肺炎9例，手术、外伤9例，各种感染性疾病9例，下肢静脉炎6例，梅毒性动脉炎5例，高血压性心脏病4例，分娩产后大出血2例，肥胖2例，红斑狼疮3例，糖尿病1例，甲亢危象1例，垂体腺瘤术后激素替代治疗1例。患者可以患有上述疾病中的1种或合并2种或2种以上的疾病。其中34例肿瘤病人中引起肺栓塞的栓子类型为血栓性栓子23例，肿瘤性栓子11例。
2.2 143例肺栓塞尸检病理学特点(表1)表1 143例肺栓塞尸检病理学特点(略)
3 讨论
肺栓塞病人常出现发热、气急、口唇紫绀、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、心慌等症状，肺栓塞的临床症状很不典型，其表现往往与患者原有的基础性疾病难于鉴别;加之，由于对肺栓塞认识不足、警惕性不高，临床上常易造成误诊，其误诊率及死亡率相当高，文献报道[3-4]肺栓塞的误诊率为60%～80%。曹秋梅等[5]报道了北京同仁医院32例肺栓塞在急诊首次就诊时仅8例做出了准确的诊断，其余24例均误诊，误诊率为75%，多误诊为心功能不全或慢性阻塞性肺病、肺心病等。本组143例死亡肺栓塞患者中生前有11例依据临床表现、影像学及实验室等检查得到了确诊，生前肺栓塞确诊率为7.69%，与余森洋等[6]报道的结果相近。
本组资料显示引起肺栓塞的常见疾病有肿瘤、风湿性或细菌性心内膜炎、动脉粥样硬化、高血压、下肢静脉炎、肺气肿、肺炎、手术外伤、各种感染性疾病等;本组尸检资料还显示引起肺栓塞的栓子最常见的是血栓性栓子，其次为肿瘤性栓子;在肿瘤病人中约2/3为血栓性栓子，约1/3为肿瘤性栓子，肿瘤患者发生肺栓塞以血栓性栓子多见。肿瘤性栓子的形成主要是由于肿瘤细胞浸润瘤组织及其周围组织的静脉血管壁，瘤细胞团块从血管壁脱落形成。另外，肿瘤患者由于手术、长期的卧床休息、恶液质、某些肿瘤细胞表面产生血液促凝物质及组织因子等使血液处于高凝状态;另外，肿瘤病人化疗时血管壁受到损伤，加之病人缺乏活动，静脉内血流缓慢可以引起血栓形成[7]，血栓一旦脱落，栓子就会随着血流到达右心房、右心室，栓塞肺动脉及其分支。有学者认为若肺栓塞的病因在排除了心、肺等脏器的基础性疾病后应想到肿瘤的可能性，建议进一步做肿瘤性疾病的相关检查[8-9]。肺栓塞时病情凶险，肺血管床因受到缺血缺氧的刺激会产生反射性收缩痉挛，当缺血缺氧超出人体的代偿能力时就会导致呼吸、循环衰竭而死亡。未经治疗肺栓塞的死亡率为30%，经积极及时治疗其死亡率可降低到2%～8%。因此，提高对肺栓塞的认识，进一步开展对肺栓塞发病机制的病理、生理及其预防、诊断、治疗等方面的研究尤为重要。
【参考文献】
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