老年结核性胸膜炎的临床分析
发表时间：2012-08-02 浏览次数：499次
作者：林武强,林岱敏 作者单位：揭阳市人民医院，广东 揭阳
【摘要】结核和肿瘤是老年胸膜炎的常见病因，两者的鉴别尤为重要，为进一步探讨老年结核性胸膜炎的临床特点, 将我院的老年结核性胸膜炎患者30例与青年患者32例进行分析对照。
【关键词】 胸腔积液 鉴别诊断 抗结核治疗
结核性胸膜炎是常见的胸膜疾病，多发生于儿童和40岁以下的青壮年。近年来，随着结核病疫情的回升和社会老龄化，老年结核性胸膜炎逐年增多,而老年恶性胸腔积液发病率也较高，两者之间的鉴别尤为重要。为进一步探讨老年结核性胸膜炎的临床特点，现将我院2002年至2007年收治的65岁以上的结核性胸膜炎患者30例做一分析,并与同期住院的40岁以下的32例青年患者进行对照，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
65岁以上的结核性胸膜炎患30例(老年组)，男22例，女8例，年龄65岁~80岁，平均年龄68岁，其中65岁~69岁16例，70岁~80岁14例。40岁以下结核性胸膜炎患者32例(青年组)，男19例，女13例，年龄16岁~39岁，平均年龄29岁，其中16岁~19岁11例，20岁~29岁14例，30岁~39岁7例。
1.2 诊断标准
有发热、胸痛、干咳、呼吸困难、盗汗等症状，有胸腔积液的体征及X线表现，B超提示有胸腔积液;胸腔积液为淋巴细胞占优势的草黄色液，偶可为血性渗液，胸液抗酸杆菌(+)或PCR(+)或胸膜活检组织病理检查有干酪坏死性肉芽肿，胸液ADA≥45 U/ml，排除肿瘤、肺炎、寄生虫等，抗结核治疗临床症状缓解，胸腔积液明显吸收乃至消失[1]。
1.3 疗效标准
完全好转：症状和体征消失，无肋间隙变窄或胸廓变形，胸部X线正常，仅存肋膈角变钝，胸部B超检查无明显胸膜肥厚，胸腔积液消失。部分好转：症状和体征消失，肋间隙变窄加重不超过2个肋间，胸廓变形未加重，胸部X线示胸腔积液吸收50 %～80 %，胸部B超检查有部分胸膜肥厚但无液体。无效：肋间隙变窄加重超过2个肋间或有胸廓变形，胸部X线示胸腔积液吸收<50 %，胸部B超检查仍有胸膜肥厚及少量液体存在[2]。
1.4 方法
两组均给予抗结核，治疗方案均为2HREZ/4HR，同时行胸腔闭式引流治疗, B超动态监测胸腔积液变化，并积极治疗并发症。部分患者中毒症状严重者酌情给予强的松30 mg/d，口服，至胸腔积液吸收后逐渐减量。治疗30 d后观察疗效。
2 结果
2.1 两组临床表现比较
老年组多以气促、胸闷、咳嗽为主要就诊症状，青年组以发热、胸痛、咳嗽为主要就诊症状，(见表1)。表1 两组临床症状比较 [n(略)]
2.1合并症
老年组同时合并肺结核17例(56.7 %)，青年组8例(25 %)。老年组有合并症者22例(73.3 %),其中合并原发性高血压8例，慢阻肺5例, 糖尿病5例，冠心病4例，青年组有合并症者2例(6.3 %)，2例均为合并病毒性肝炎。老年组有合并症者明显高于青年组(P<0.01)。
2.3 实验室检查结果
老年组中血性胸腔积液11例，占36.7 %，青年组中血性胸腔积液2例，占6.3 %，经比较老年组血性胸腔积液发生率明显高于青年组(P<0.05)。
2.4 X线检查结果
老年组少量积液(积液在第4前肋以下)16例，中等量积液(积液在第2肋~4肋间)10例，大量积液(积液在第2前肋上)4例;治疗结束后出现胸膜增厚粘连19例(63.3 %)。青年组少量积液18例，中等量积液12例，大量积液2例;治疗结束后出现胸膜增厚粘连7例(21.9 %)，老年组发生胸膜增厚粘连者明显高于青年组(P<0.05)。
2.5 转归
老年组完全好转9例(30 %)，部分好转20例(66.7 %)。青年组完全好转15例(46.9 %)，部分好转16例(50 %)。总有效率分别为96.7 %和96.9 %，经比较两组差异无显著性 (P>0.05)。
3 讨论
本资料显示老年结核性胸膜炎有以下特点：
3.1 临床症状不典型
老年患者多以胸闷(56.7 %)，气促(66.7 %)，咳嗽(76.7 %)为主要症状就诊，而发热(46.7 %)，胸痛(23.3 %)等结核中毒症状不明显，考虑主要与老年人免疫功能低下及痛阈增高有关。
3.2 血性胸腔积液发生率高
本实验老年组为36.7 %，青年组为6.3 %，其机制可能与老年患者血管硬化而易于损伤有关。
3.3 合并症多
尤以合并肺结核多(56.7 %)。这可能与老年人免疫功能减退，易使原来潜伏的结核病灶重新活动以及老年人肺结核临床症状不典型延误诊断[3]。老年患者多器官代偿功能降低，合并呼吸系统、心血管系统、糖尿病等并发症亦明显高于青年患者(P<0.01)。
3.4 正规治疗预后良好
规范的抗结核治疗，遵循早期、联用、适量、规律和全程的原则,同时要密切监测药物的毒副作用。尽快行胸腔抽液，不仅可以缓解症状，还可以减少胸膜肥厚粘连，利于胸腔积液的吸收，最大限度保护保护肺功能。糖皮质激素易导致结核病灶的播散，对老年结核性胸膜炎患者尤其应慎重[4]，须在足量抗结核药物保护下及有明确适应证方考虑使用。加强营养支持治疗，对提高患者的免疫功能，提高本病的治愈率也起着重要作用。
【参考文献】
[1]蔡柏蔷,李龙芸.呼吸病学[M].中国协和医科大学出版社, 2004:8.
[2]彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].中国医药科技出版社,2003:7.
[3]陈士林.30例老年人结核性胸膜炎临床分析[J].实用乡村医生杂志,1998,5(4):17.
[4]唐至隆. 老年结核性胸膜炎的临床分析 [J].中国临床医生, 2002, 30(12):31.
